מהי מחלה, או: האם השמנה היא מחלה, ולמה? (טור 146)

בס”ד

נו, שוב הרימו לי להנחתה, אז תסלחו לי אם לא הצלחתי להתאפק. כעת ראיתי כתבה של רויטל בלומנפלד, ובה דיון בשאלה האם השמנה היא מחלה. אמנם זאת יש לדעת שהכותרת והתת-כותרת ניתנות בדרך כלל על ידי המערכת ולא על ידי הכתבת, אבל בכל זאת האווילות של הכותרות הללו מציגה את הבעיה במלוא מערומיה המפוארים:

 

לא נכון עובדתית: רופאי בריאות הציבור נגד הגדרת השמנה כמחלה

 איגוד הרופאים הביע התנגדות להחלטת ההסתדרות הרפואית והחברה לחקר וטיפול בהשמנה שהכריזו בחודש שעבר על השמנה כמגפה. באיגוד הדגישו כי ההגדרה יוצרת סטיגמה למתמודדים עם השמנה והציעו לפעול לסבסוד מזון בריא ולמיסוי מוצרי מזון מזיקים.

 

“עובדתית”, לא פחות! טוב, עם מדע לא מתווכחים. אז איזו מהקביעות ה”מדעיות” היא הנכונה “עובדתית”, זו של איגוד רופאי בריאות הציבור או זו של ההסתדרות הרפואית והחברה לחקר וטיפול בהשמנה?

אנחנו רגילים לקרוא דברים כאלה ולעבור הלאה, אבל אותי זה מקפיץ כל פעם מחדש. אם היה מדובר באווילות של כתבת, או של עורך כלשהו של וואלה, החרשתי. אבל מכיון שכבר נוכחתי לא פעם שהאווילות וחוסר ההבנה הזה מאפיינים גם רופאים מומחים ונבונים, ששוב ושוב מתברר שאין להם מושג ירוק בתחום מומחיותם (ליתר דיוק בהגדרתו של התחום)[1], יש בנותן טעם לבחון את זה ולדון בזה. עליי רק להקדים גילוי נאות: אחרי הניתוח הבריאטרי שעשיתי אני כבר לא נוגע בדבר J.

תקציר הפרקים הקודמים

לא אחזור כאן בפירוט על העקרונות, שכן כבר הסברתי זאת לא פעם, בפרט בהקשר להומוסקסואליות אבל גם בקשר למחלות בכלל. ראו למשל את הוויכוח שלי עם פרופ’ יורם יובל בטורים 25 ו-26, ואת הערותיי על ההומוסקסואליות והסתדרות הרפואית (כן, שוב אוסף חסרי הבינה ההם) בטור 16 ובסוף טור 73.

בקצרה, הסברתי שם שאין שום דרך לקבוע מדעית האם מצב כלשהו הוא מחלה או לא. מדובר בקביעה נורמטיבית טהורה שאין לה ולא כלום עם מדע, או בהגדרה ריקה ממשמעות. המדע יכול כמובן לקבוע הגדרה כלשהי למושג, אבל לא תהיה לה שום השלכה ערכית ומעשית. כבר קאנט בביקורתו על הראיה האונטולוגית לימד אותנו שהגדרה היא הגדרה ותו לא. באשר למושג מחלה במובנו היומיומי והרלוונטי (לא זה המדעי), המדע יכול כמובן לקבוע מה גורמיה, איך מטפלים בה ומה הסיכונים בכל טיפול. הוא יכול גם לבחון ולגלות האם היא עוברת בתורשה, האם היא מדביקה או לא וכדומה. כל אלו שאלות מדעיות, וגם אם המידע לגביהן לא תמיד קיים היום, עקרונית אלו שאלות שמסורות למחקר מדעי. אם חסר מידע זה פשוט דורש מחקר מדעי נוסף. לעומת זאת, השאלה האם תופעה כלשהי היא מחלה היא שאלה ערכית-נורמטיבית, וככזו היא נתונה לשיפוטו של הציבור או של כל אחד מאתנו. אם איננו רוצים במצב הזה – הוא מחלה. ואם הוא טוב לנו – זו לא מחלה. נשמע לכם פוקויאני?[2] אכן, כפי שהזכרתי לא פעם, גם שעון עומד מורה את השעה הנכונה פעמיים ביממה.

הייתם מצפים שאומר שאלו הן תפיסותיי ועמדותיי, אבל אני מקפיד לא לכתוב זאת. מדובר בעובדות פשוטות ולא בתפיסות או עמדות. אין שום אפשרות להתווכח על כך, ומי שכן עושה זאת, ויהא תוארו האקדמי או תפקידו אשר יהא (בעיקר אם הוא ראש ההסתדרות הרפואית, כפי שתוכלו לראות בטורים הנ”ל), פשוט לא מבין מה הוא שח.

אחדד יותר: אני לא טוען שה-DSM (=ספר התסמינים הפסיכיאטרי. ובעברית: רשימת המחלות) שלי הוא עובדה מדעית שאין להתווכח עליה. מה שאני טוען הוא שספרי DSM משקפים ערכים ולא עובדות, ולכן לאיש מקצוע אין ערך מוסף בדיון לגבי מה נכלל בהם ומה לא. הוא יכול כמובן להביע עמדה משלו האם הומוסקסואליות היא מחלה או לא, בדיוק כמו שאני יכול. אני לא טוען שאני יותר מוסמך ממנו, אלא רק שאני לא פחות מוסמך ממנו. ועוד אני טוען שאם הוא משרבב לכאן את כובעו המקצועי – כאן הוא כבר ממש טועה ומטעה.

בחזרה לשאלת ההשמנה: המוטיבציה שלי לדיון

כפי שכבר הערתי במקורות הנ”ל, הדברים נכונים גם ביחס למחלות אורגניות ופיזיות ולא רק ביחס למחלות נפש. מדובר גם ב”ספרי ה-DSM” הפיזיולוגיים ולא רק באלו הפסיכיאטריים. אמנם יש הבדל מסוים בין התחומים. ביחס למחלות פיזיות הקביעה החברתית יותר קונצנזואלית: רובנו ככולנו לא רוצים למות ולא רוצים שיכאב לנו או שנסבול, לכן אנחנו בדרך כלל מסכימים שמה שגורם לכל אלו הוא מחלה ומה שלא – לא. ומכאן שאת הקביעה מהי מחלה בהקשר הפיזי סביר למסור לרופאים, כי אין ויכוח על הממד הערכי-נורמטיבי שבה ומה שנותר זה רק לקבוע את הקביעות המקצועיות (מה מסוכן לחיינו ולאיכותם ומה לא). לעומת זאת, בתחום הנפשי המצב עדין יותר ופחות קונצנזואלי. הממד הערכי לא תמיד מוסכם (כמו למשל לגבי הומוסקסואליות), ולכן שם לא נכון לתת לאנשי מקצוע לקבוע זאת.[3]

מניסיוני, הטענה הזאת נשמעת לאנשים מופרכת ולא סבירה. ברור להם שלפחות במחלות אורגניות זו קביעה מקצועית גרידא (ורובם חושבים שכך הוא גם לגבי מחלות נפש). אז כעת בא הדיון על ההשמנה וטופח על פניהם. ההשמנה היא דוגמה מצוינת לטענותיי, ולכן אני חוזר אליהן כאן שוב. ברצוני להדגים את טענותיי דרך הדיון על ההשמנה. מכיון שהתיאוריה והניתוח המושגי כבר הובהרו אצלי היטב, לא אחזור אליהם כאן. מה שנותר לי הוא רק לקרוא את הכתבה בקריאה ביקורתית, וזה בדיוק מה שאעשה כעת.

קריאה מוערת של הכתבה

הכתבה פותחת בדיווח הבא:

איגוד רופאי בריאות הציבור הביע היום (שני) התנגדות להחלטת ההסתדרות הרפואית והחברה לחקר וטיפול בהשמנה שהכריזו בחודש שעבר על השמנה כמחלה. באיגוד פרסמו נייר עמדה מפורט לפיו למרות שהחלטה זו הצטרפה להחלטות שקיבלו ארגוני בריאות בינלאומיים – בהם ההסתדרות הרפואית האמריקנית, ארגון הבריאות העולמי והפדרציה העולמית להשמנה – הגדרת השמנה כמחלה היא מהלך שנוי במחלוקת מתמשכת מבחינה מדעית.

זהו “מהלך שנוי במחלוקת מבחינה מדעית”. מכאן ניתן להבין שהעובדות הרלוונטיות לא ידועות עד תומן ולכן עוד יש ויכוח לגביהן. איגוד הרופאים מזהיר מפני החלטות פזיזות שלא נסמכות על מידע מלא. הם ודאי קוראים לנו לחכות למחקר מקיף שיברר את העובדות לאשורן. זה בהחלט יכול לקרות בכל תחום מדעי. הרי כמעט אין הקשר שבו אנחנו מצוידים במלוא העובדות, ולכן יש בהחלט מקום לוויכוח עובדתי-מדעי בין דיסציפלינות ובעלי דעות שונות. במקרה כזה יש להציג את שתי האפשרויות המדעיות ולנסות להכריע ביניהן במבחן אמפירי. עלינו להבין קודם כל מה התיאוריה המדעית של כל אחד מהצדדים. מהן העובדות השנויות במחלוקת ומה חושב כל צד, ואז נוכל לנסות ולהתקדם.

טוב, נמשיך לקרוא:

בהודעה מן החודש שעבר, נקבע כי השמנה היא לא רק מחלה אלא מגפה. ההשמנה היא גורם המוות החמישי הנפוץ בעולם ועל פי הערכות, כ-2.8 מיליון בני אדם מתים בכל שנה מעודף משקל. הסיכוי של אדם שמן להגיע לגיל 70 הוא 70% בלבד. ההסתדרות הרפואית והחברה לחקר וטיפול בהשמנה דיווחו כי רק 10% מהאנשים שהפחיתו במשקל על ידי שינוי אורח חיים בלבד הצליחו לשמר את הפחתת המשקל למשך שנה. לפיכך, החליטו בארגונים כי אדם שסובל מהשמנה זקוק לייעוץ וטיפול כולל כדי לשנות את מצבו.

בינתיים אנחנו עדיין בתחום העובדות הסטטיסטיות ולא במישור המדעי. אני מתרשם שכל העובדות הללו לא שנויות במחלוקת בין הצדדים. מהמשך המאמר ברור שגם רופאי בריאות הציבור לא מתנגדים לתיאורים העובדתיים הללו. אז מדוע לדעתם זו לא מחלה?

סבלנות, עלינו להמשיך לקרוא:

הרציונל להגדיר השמנה כמחלה מושתת על כמה גורמים: העלאת המודעות של הרופאים המטפלים לכך שמדובר בבעיה המחייבת התייחסות; ניסיון להסיר סטיגמה מעל הסובלים מהשמנה; עידוד להשקעת משאבים במחקר ודרבון חברות התרופות למצוא תרופה לתופעה.

כאן אני כבר תקוע. הרי למעלה למדנו שהגדרת מחלה היא מדעית-עובדתית, ואילו כאן מוצגות רק מוטיבציות חברתיות מדוע להצביע או לא להצביע על משהו שהוא מחלה כמחלה. כל אלו הן סיבות למה להכניס את ההגדרה של השמנה כמחלה לספר התסמינים הרפואי. אבל אלו לא יכולות להיות הסיבות לכך שזו אכן מחלה. האם הרצון להסיר סטיגמה הוא סיבה מדעית להגדיר משהו כמחלה? (אגב, לא ממש הבנתי מדוע הגדרה כמחלה בהכרח מורידה את הסטיגמה? יש שיאמרו שזה דווקא יוצר סטיגמה) אני מזכיר את מה שראינו בהצהרות ובכותרות שהובאו למעלה: הוויכוח הוא מדעי-עובדתי. ובסאב טקסט, הקביעה אם משהו הוא מחלה היא מדעית-עובדתית. הנימוקים שאלו בפסקה הזאת אינם שייכים לקטגוריה הזאת.

אז למה באמת איגוד רופאי בריאות הציבור מתנגדים לכל המהלך המבורך הזה? וכי הם לא מסכימים לתועלות שתוארו כאן? הם לא רוצים להוריד סטיגמות או לעודד הקצאת משאבים? סביר להניח שהוויכוח הוא מדעי. כנראה יש להם טענות מדעיות שמצביעות על כך שהשמנה אינה מחלה, ולכן לדעתם את התועלות הללו יש להשיג באופן אחר ולא על ידי הגדרת השמנה כמחלה.

ואכן כך מתבאר מיד בתחילת הפסקה הבאה. בואו נמשיך לקרוא:

איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל מברך על הפניית הזרקור להשמנה כבעיה מרכזית בבריאות הציבור ועל פתיחת דיון בנוגע להגדרת ההשמנה ולהתייחסות אליה. אך עם זאת, האיגוד מתריע מפני הגדרת ההשמנה כמחלה והגבלת הטיפול בה לזירה הרפואית בלבד, תוך התעלמות מהיבטים חברתיים וסביבתיים קריטיים. טיפול נכון בבעיית ההשמנה מחייב התייחסות רחבה הכוללת שינויים בתחומים האישיים, החברתיים, הסביבתיים והכלכליים.

להגדרה של השמנה כמחלה ישנה משמעות רפואית עבור מערכת הבריאות, הצוותים הרפואיים וכן לחולה עצמו, והיא נועדה לקבוע בצורה ברורה כי אנשים הסובלים מהשמנה זקוקים לסיוע ולייעוץ רפואי. ההגדרה קובעת כי השמנה היא מחלה כרונית הנובעת מתפקוד לקוי של מנגנונים פסיכולוגיים-גנטיים ואינה נובעת מכשל התנהגותי. על כן קראו בהסתדרות הרפואית ובחברה לחקר וטיפול בהשמנה להקמה של מערך לאומי לטיפול בהשמנה, להקמת מרפאות לטיפול במחלת ההשמנה בבתי חולים ובקהילה ולהנגשה של כל הטיפולים הרפואיים המוכחים באמצעות סל הבריאות.

האיגוד מברך על הפניית הזרקור והצורך בטיפול בהשמנה. כלומר הוא מסכים למה שנאמר עד כאן. אז למה בכל זאת בעיניו זו לא מחלה? נראה שבעיקר בגלל ההשלכות החברתיות והציבוריות (ראה גם בהמשך). זו עדיין לא מחלוקת עובדתית-מדעית כמובן.

אמנם יש לשים לב שבקטע הזה כבר נרמזת מחלוקת כלשהי שכן נוגעת בנקודה מדעית. טענת הסוברים שהשמנה היא מחלה מבוססת על ההגדרה הבאה למחלה: מחלה יסודה בתפקוד לקוי של מנגנונים פסיכולוגיים-גנטיים ולא בכשל התנהגותי. ההנחה בסאב טקסט: כשל התנהגותי אינו מחלה.

ומה סוברים באיגוד? הנה זה בא:

אולם, באיגוד רופאי בריאות הציבור לא הסכימו עם ההחלטה המכרעת וציינו כי אמנם שכיחות ההשמנה הולכת וגואה, אך הגישה הרווחת של התייחסות להשמנה כאל בעיה התנהגותית פרטנית הסתברה כשגויה, לדבריהם. עוד הוסיפו כי היום ידוע כי השמנה היא ממשק מורכב עם גורמים גנטיים, סביבתיים ואחרים, שלא כולם בשליטתו של הפרט. באיגוד הדגימו כי דיאטות שנועדו לטפל בהשמנה באמצעות הפחתת קלוריות מבוקרת, נוחלת לעיתים קרובות כישלון, וזאת, מפני שהן נוגעות רק לגורם אחד של הבעיה.

באיגוד הסבירו כי השמנה לכשעצמה איננה מחלה, אלא הסתגלות פיזיולוגית של הגוף לנסיבות שבהן ישנה צריכה עודפת של קלוריות. עוד ציינו באיגוד כי השמנה אכן נקשרת לשכיחות גבוהה של תחלואה כרונית אבל לא ניתן להציב משוואה לפיה אדם שמן הוא חולה, מפני שזו הגדרה לא נכונה. יתרה מכך, להשמנה מתונה יש גם יתרונות הישרדותיים בגיל מבוגר.

הם סוברים שזו תוצאה של ממשק מורכב בין גורמים גנטיים סביבתיים ואחרים, שלא כולם בשליטתו של הפרט. טוב, למעלה ראינו שלזה מסכימים גם בני הפלוגתא שלהם, לא? גם הם סוברים שזו תופעה גנטית שלא נוגעת לכשל התנהגותי. אז על מה הוויכוח?

תאמרו שאני קטנוני. ודאי היתה כאן טעות סופר כלשהי. כדי להסביר לכם מדוע יש כאן טענה עקרונית, אני מאתגר אתכם: נסו לקבוע מסברתכם מי מהצדדים אומר מה. אני מהמר שלא תצליחו, שכן השאלה אם יש כאן בעיה התנהגותית, גנטית, או שילוב של השתיים, אין לה ולא כלום עם הגדרת ההשמנה כמחלה כמובן. כל אחד מהצדדים יכול לתמוך בכל אחת מהדעות (ולכן לא מאד מפתיע שחל כאן הבלבול הזה).

הנטייה הראשונית היא לחשוב שאם להשמנה יש גורמים גנטיים אז היא כן מחלה, ואם זה כשל התנהגותי אז לא. זו כמובן יכולה להיות הגדרה במילון הרפואי, שהרי על הגדרות אין טעם להתווכח. אבל איני רואה שום השלכות מעשיות להגדרה הזאת. צריך לטפל גם בזה וגם בזה, שהרי ההשלכות הבעייתיות שתוארו למעלה (סכנת התמותה וחוסר היכולת של רוב בני האדם להתמודד עם זה בלי עזרה) מוסכמות על הכל. לכל היותר יכול להיות וויכוח על דרך הטיפול הנאותה, אבל מה לזה ולהגדרת השמנה כמחלה. יש כאן מישהו שחושב שלא דיאטנים, פסיכולוגים או רופאים, אמורים לסייע לנו בעניין? אז על מה הוויכוח?

בשולי הדברים אוסיף שאת הטיעון בסוף הפסקה לגבי השמנה מתונה לא זכיתי להבין בכלל. שיגדירו השמנה מתונה כבריאות והשמנה לא מתונה כמחלה. למה זה מהווה טיעון נגד הגדרת השמנה בכלל כמחלה? הרי גם כמות סבירה של סוכר אינה מחלה אלא צורך חיוני של הגוף, אבל רמת סוכר גבוהה היא מחלה. אז סוכרת גם היא אינה מחלה? ובכלל מהי השמנה מתונה? אולי אם זה מצב בריא אז נכון יותר לקרוא לזה אי השמנה. מי קבע ממתי מצב כלשהו יכול כבר להיקרא השמנה? בדיוק כמו שרמת סוכר תקינה לא נקראת  סוכרת ברמה נמוכה. זו לא סוכרת בכלל.

ודאי לא תתפלאו לגלות שכעת הכתבה ממהרת לנטוש את המישור המדעי הסוער, וחוזרת לפרמטרים החברתיים (שכמובן רק מלווים את הדיון המדעי העמוק והאובייקטיבי שתואר למעלה):

עוד טוענים באיגוד כי הגדרה של השמנה כמחלה בעצם מצמצמת את ההתייחסות הכוללת לבעיה, מסירה את האחריות משורה שלמה של גורמים שאחראים לה ומובילה אותה לפתחה של מערכת הבריאות, שלה אין כיום פתרונות של ממש. המערכות שצריכות לקחת חלק בטיפול בבעיית ההשמנה לפי איגוד רופאי בריאות הציבור הן למשל תעשיית המזון, מערכות החינוך, ענף התעסוקה, משרד התחבורה והרשויות המקומיות. בנוסף לכך הסבירו באיגוד כי הגדרת ההשמנה כמחלה מסירה את האחריות גם מהמתמודדים עמה.

בנייר העמדה צוין עוד כי להגדרת התופעה כמחלה יש משמעות ניכרת בפן החברתי של הטלת סטיגמה, שכן בצורה כזו כ-18% מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל הפכו בן לילה לחולים. לסטיגמה של “מחלה” יש השפעות שליליות במישורים בריאותיים ואתיים וגם כלכליים – בהיבט של תשלומי ביטוח הבריאות.

אלו טענות אוויליות כמובן. העובדה שמזון כלשהו גורם למחלה פוטרת את חברות המזון מאחריות? מדוע? גם סרטן הוא מחלה ועדיין יש לנו דרישות ואנחנו מטילים אחריות על חברות הסיגריות. ובכלל, מה לכל זה ולטענה המדעית (שאמורה לקבוע האם זו מחלה)? אם זו מחלה אז כל הטענות הללו לא רלוונטיות, ואם זו לא מחלה אז גם בלי הטענות הללו לא נכון לכנות זאת מחלה.

יתר על כן, האם רק במקרה יצא שאלו הסוברים שמדובר במחלה חושבים שההשלכות החברתיות לא קיימות או לא חשובות, ואלו הסבורים שזו לא מחלה מצביעים על ההשלכות החברתיות? איך קורה המתאם המרתק הזה בין שתי שאלות בלתי תלויות?[4] ובכלל אני תוהה איך יצא שאלפי הרופאים שחברים באיגוד כולם התקבצו סביב אוסף בלתי תלוי של סברות מדעיות וחברתיות, ואילו עמיתיהם שחברים בהסתדרות הרפואית התקבצו כולם סביב אוסף הסברות ההפוך? מוזר, לא?

והנה עוד וויכוח בלתי תלוי ש”במקרה” יוצא מתאים לשאר הטיעונים של הצדדים:

באיגוד סיכמו כי הגדרת השמנה כמחלה היא טעות שאיננה נכונה עובדתית, וכי באופן כזה גם עישון, צריכת אלכוהול וישיבה ממושכת יכולים להיות מוגדרים כמחלות. הם הסכימו כי ישנה חובה לאומית להתייחס להשמנה בצורה כוללת ולהחיל מדיניות שתקדם אורח חיים בריא בכל תחומי החיים. בהתאם לכך הציעו באיגוד שלא להסתפק בפתרונות רפואיים ובעידוד של הציבור לבחור נכון בעזרת סימון מזונות שאינם בריאים, אלא על המדינה לאסור פרסום ושיווק של מזון מזיק, סבסוד מזון בריא והחלת מיסוי על מזון מזיק או ממותק.

למה באמת עישון, ישיבה ממושכת וצריכת אלכוהול, אינן מחלות? גם כאן מדובר בקריטריונים מדעיים? סביר יותר שהחברה לא מגדירה אותם כמחלה פשוט מפני שאלו פעולות מקובלות ונורמטיביות. ואכן גם אכילה והשמנה (במידה) הן כאלה, אבל זה לא טיעון מדעי אלא חברתי-נורמטיבי. את זה יכול לטעון כל אחד, ולאו דווקא אגודת רופאים זו או אחרת. אבל מעניין שהוויכוח לגביו ניטש בין שתי אגודות רופאים שבמקרה נחלקות ביניהן בוויכוח מדעי-עובדתי ובוויכוחים חברתיים-נורמטיביים. בשלושת צירי הוויכוח הבלתי תלויים הללו, קורית תופעה ממש מפתיעה: כל מאות או אלפי הרופאים ששייכים לאיגוד סוברים X וכל אלפי הרופאים ששייכים להסתדרות הרפואית סבורים Y. יש רופאים ששייכים לשתי האגודות? אני לא רואה מניעה שיהיו כאלה. מעניין מה הם חושבים?

סיכום ומסקנות

יסודו של הוויכוח כאן אינו במישור המדעי אלא במישור החברתי. שאלות כמו מה תחולל התווית של מחלה, או אלו השלכות תהיינה להגדרה הזאת במישור החברתי והאישי, הן שאלות חברתיות-נורמטיביות ולא מדעיות. הוויכוח במישורים הללו הוא כמובן לגיטימי, אבל אין לו דבר וחצי דבר עם מדע ועובדות מדעיות, ולכן גם אין ערך מוסף משמעותי לעמדותיהם של אגודות רופאים שונות. ועוד פחות סביר שהעמדות בנושאים אלו מתחלקות לפי השתייכות לגילדות רפואיות שונות. התקבצות של רופאים וקביעת עמדה קולקטיבית בסוגיות רפואיות ואחרות, מעוררת תחושת אי נחת. זה מעיד שלא מדובר על וויכוח מדעי-רפואי אלא על וויכוח חברתי-נורמטיבי. כאמור, זהו ויכוח לגיטימי, אבל לאגודות רופאים אין בו מעמד מיוחד, ולא נכון להציג אותו כוויכוח מדעי.

אז למה עושים זאת? תחושתי היא שהצגת הוויכוח כוויכוח רפואי-מדעי היא מגמתית, ולפחות באופן חלקי מכוונת. היא מאפשרת לרופאים ליטול לעצמם את המנדט להביע עמדה מוסמכת ומחייבת ולהדיר את שאר הציבור מהוויכוח ללא שום הצדקה. כך גם קרה במקרים שתוארו בטורים שהפניתי אליהם למעלה (לגבי ההומוסקסואליות).

אמנם אי אפשר להתעלם מוויכוח מדעי כלשהו שתואר למעלה. בכל זאת היתה כאן התייחסות לשאלות מדעיות, ולכאורה יש תשתית מדעית-עובדתית לדיון. אבל כשנבחן אותה נראה שהעובדות הסטטיסטיות הן מוסכמות (כמה השמנה מסוכנת ועד כמה ניתן להתמודד עמה בלי סיוע וכו’). ישנו כנראה ויכוח כלשהו בשאלה האם ההשמנה היא תוצאה של פגם גנטי כלשהו או כשל התנהגותי, או שילוב של שניהם (די ברור שזו התשובה הנכונה ואין מרשם אוניברסלי שנכון לכל האנשים. לכן גם הוויכוח הזה נראה לי אידיוטי למדיי). בכל אופן, גם ביחס לשאלות אלו אני מתרשם שאין עובדות ברורות ומוסכמות (כמו שראינו לגבי הרבה פרטים מדעיים בקשר להומוסקסואליות), ולכן כל צד מגייס באופן מגמתי את העובדות החלקיות המתאימות לעמדתו.

אבל מעל הכל, ממש לא ברור לי למה כל זה בכלל חשוב לעניין ההגדרה כמחלה. השאלה האם זה גנטי או התנהגותי נוגעת כנראה לצורות הטיפול ולסיכויי ההצלחה, אבל בין כה ובין כך אין מניעה להגדיר זאת כמחלה. מדוע דווקא תופעות שיסודן גנטי הן מחלות ואלו שיסודן כשל התנהגותי – לא? או ההיפך (תלוי איך שתתקנו את טעות הסופר למעלה). אם זה מפריע – זו מחלה, ואם לא – אז לא. גם הגובה שלי הוא תוצאה של גנטיקה, ועדיין אף אחד לא מציע להגדיר אותו כמחלה. הוא יוגדר כמחלה ברגע שזה יתחיל להפריע לי.

למרבה האירוניה, מסקנתי היא שדווקא ההשלכות החברתיות הן סיבה טובה הרבה יותר להגדיר השמנה כמחלה מאשר המקור הגנטי שלה. אם החברה לא רוצה את זה – זו אכן מחלה. אם כן, אני דווקא מסכים לחלק מהצגת הוויכוח (אם כי השאלה הסמנטית מהי מחלה נראית לי חסרת טעם ומשמעות), אני רק מסתייג מההתייחסות אליו כוויכוח מדעי-עובדתי. זה ויכוח ערכי-נורמטיבי-חברתי, וככזה החברה צריכה להחליט לגביו ולא אגודות רופאים כאלה או אחרות.

[1] זוהי תופעה נפוצה שמומחים בתחומי מדע שונים מגלים חוסר רגישות ואפילו בורות לגבי התשתית המתודולוגית, המושגית והפילוסופית של תחומיהם. ראה כמה וכמה דוגמאות בספריי מדעי החופש ואלוהים משחק בקוביות.

[2] פוקו, ממבשרי הפוסטמודרניות, ידוע בערעורו על הדיאגנוסטיקה הפסיכיאטרית, ובעיקר בטענתו שהיא תלוית תרבות וערכים (בעיקר בספרו תולדות השיגעון בעידן התבונה). תתפלאו, אבל למרות היותו מרדן פוסטמודרני מאוס הוא לגמרי צודק בזה.

[3] בדרך כלל הם לא מחכים שניתן להם, אלא חשים שזה המנדט שמסור להם מעצם השכלתם ותפקידם, ודווקא בגלל זה כל כך חשוב להבהיר להם את הטעות המשוועת הזאת.

[4] על קורלציות מדומות, ראו בטור 1 (חזרתי לזה כמה פעמים בטורים מאוחרים).

16 תגובות בנושא “מהי מחלה, או: האם השמנה היא מחלה, ולמה? (טור 146)

  1. ישי

    טוב טור אחד על החתול שאינו שם מאלף טורים שחוזרים על עצמם (אני מתחיל לחשוב לעשות איתך עסקה – אני אכתוב בשבילך כמה טורים צפויים, אולי אפילו אפשר למצוא מישהו שיכתוב תוכנה שתיקח כבר מן המוכן ורק תערבב קצת ותמחזר, ואתה תכתוב את הטור המבוקש).

  2. ד.

    הערה צדדית על ההשוואה בין השמנה לעישון ולישיבה ממושכת:
    זו השוואה משונה מאוד –
    עישון כבד הוא פעולה, התוצאות שלו הן מחלה;
    ישיבה ממושכת היא פעולה – התוצאה שלה היא מחלה;
    אם נמשיך בקו הזה, אכילה יתרה אינה מחלה, אבל התוצר שלה (השמנה) היא מחלה.

  3. משה ר

    גם עצם הקביעה מיהו שמן היא איננה מדעית ומבוססת על קביעת סף שרירותי (מתייחס לאמירה כי 70 אחוז מהשמנים לא יעברו את גיל 70. אולי זה קריטריון הסף, המשקל שבו שבעים אחוז מהאוכלוסיה לא עוברת את גיל 70).

    1. ד.

      משה, יותר מזה – בתוך המאמר המעורפל הזה מסתתרות כנראה גם הגדרות שונות להשמנה – הרי אתה יכול להגדיר את המשקעים השומניים בעורקים כחלק מההשמנה או רק כתוצר שלה, ונראה שהאסכולות הנ״ל חולקות גם בהגדרות האלה (אם כי שתי הדעות מנוסחות בצורה עמומה ולא ברורה).

  4. יעקב. מ

    אני מניח שרוב (כניראה כל) העוקבים שלך באתר, מסכימים עם גישת הביקורת של הפוסט הזה ושל עוד פוסטים שלך עם אותו רעיון,
    אבל כבוסם הזה…
    אני משתומם, איך אתה מסוגל לנתח בקור רוח גיבובי דברים שאדם נורמלי מאבד את המילים מרוב עצבים.
    בשביל מי אתה כותב?
    מי שמסכים, מסכים איתך גם בלי המאמר, ומי שלי, חבל על הזמן, יש קיר זכוכית בין אדם כמוך לאדם שכתב את הכתבה הזו.

    1. mikyab123

      יעקב.
      ראשית אני לא מדבר אל מי שכתבה את זה אלא לאלו שחושבים כך )כולל אלפי רופאים ורוב מוחלט של הציבור(. על זה לא שווה להשקיע פוסט?
      שנית, יש בדבריך אופטימיות לגבי קוראי האתר ופסימיות לגבי המפלג הנגדית, ולשתיהן איני מסכים. לדעתי יש לא מעט אנשים שחושבים אחרת אבל יהיו מוכנים להשתכנע מטיעונים.

  5. ariella pinchas

    כל פעם מוקסמת מחדש מהיכולת לנתח כל סוגיה בחיינו באיזמל מנתחים פילוסופי מדוייק. לא מסכימה כלל עם האזרח המודאג יעקב שאינו מוצא ידיים ורגליים ובלשונו שלו מאבד את המילים מרוב עצבים, אדרבא, היכולת להשקיף על כל נושא בכלי חשיבה של אדם, מוח ומילים, ובעצם רק אלו, היא היא שהופכת אותנו למותר מ. אני דווקא מוצאת יופי וקסם רב ביכולתו של הרב לרתק את הקורא ולהפוך כל נושא בחיינו לסוגיה תלמודית שאפשר וניתן וצריך להתבונן בה כדרך שהיו אבות אבותינו דנים בשאלת אכילתה של ביצה שנולדה ביום טוב או מה דינו של כלי שנטמא. תודה על עוד מאמר משובח ותודה על הקישורים למאמרים קודמים בנושא זה . זה לגמרי מקל על השאלה באיזה מאמר נוסף לבחור כש”הארטיק” נגמר.

    1. mikyab מאת

      תודה רבה. בשביל זה שווה לכתוב. 🙂
      אני מאד מסכים שההתרגלות לעסוק בסוגיות תלמודיות מועילה לדרך ההסתכלות הזאת.
      ולקינוח, רק אוסיף שסוגיית ביצה שנולדה ביו”ט עוסקים בה גם היום ולא רק אבות אבותינו, ומה שכתבת הוא הסבר מצוין לזה. מטרת העיסוק אינה הרצון המעשי לדעת האם מותר לאכול את הביצה אלא הרצון העיוני לדעת האם מותר לאכול את הביצה ולהתרגל לברר את מחשבתנו ומעשינו בצורה שיטתית סדורה.

  6. רפואה אינה רק 'מדעי הטבע'

    בס”ד כ”ב בסיון ע”ח

    הדיון בין אירגוני הרופאים אינו בשאלת ההגדרה המדעית להשמנה. ברור שהתופעה כרוכה בסיכונים ובבעיות רפואיות, ומוסכם שבין גורמיה יכול יכול להיות כשל התנהגותי ויכולים להיות גורמים נפשיים או פיזיולוגיים שאינם תלויים באדם.

    השאלה אם ראוי לקרוא לזה ‘מחלה’ ובכך להזעיק את הציבור ואת המערכת הרפואית להגביר חיילים כדי להתמודד עם התופעה; או לאידך גיסא,, הגדרת ההשמנה כ’מחלה’ מטילה ‘סטיגמה’ על הסובלים ממנה, וגם יש חשש שיגלגלו את כל האחריות על הרפואה. האדם יחדל לראות עצמו כאחראי למצבו ולהשתדל לקיים אורח חיים בריא, וכן מערכות ציבוריות כחינוך וכפיקוח על ייצור המזון, תגלגלנה את האחריות על הרפואה.

    כדאי לציין, שהיזעקות יתר כנגד ההשמנה, היא אחת הסיבות לתופעת האנורקסיה, שבה הסובלות מרעיבות את עצמן מחשש שכמה גרמים עודפים הן אסון נורא, והפחד מההשמנה הופך לאובססיה. כדאי גם לציין את העובדה שצויינה ע”י איגוד רופאי בריאות הציבור שלהשמנה מתונה יש יתרונות הישרדותיים ורק השמנת יתר מסוכנת.

    הרפואה אינה ‘מדע טבע’ טהור,. הרי עוסקים כאן באנשים חיים בעלי רגשות, וחלק מעבודת הרופא היא לעודד ולחנך, להעלות את המוטיבציה של המתמודד ולתת לו כוחות נפש להתמודדות זו. כך שהשאלה ‘איך לדבר’ אל האדם בצורה שלא ייכנס לשאננות, אך מאידך גיסא לא ייפול לייאוש – היא חלק אינטגרלי מעבודת הרופא!

    בברכה, ש”צ לוינגר

    ולרמד”א – הרי אתה התמודדת בהצלחה עם בעיית ההשמנה. שמא תשתף את הקוראים ב’טיפים’ מועילים.

    1. בריאטרי או בריא-טרי? (לישי)

      בס”ד כ”ג בסיון ע”ח

      לישי – שלום רב,

      בגוגל הגעתי למאמר ‘ניתוח בריאטרי: בעד ונגד’. מחד נראה משם שלניתוח מגלה יעילות גבוהה שמחזיקה מעמד לטווח ארוך. מאידך, נאמר שם, שאחרי הניתוח צריך לשמור על הרגלי תזונה בריאים, אחרת הבעיה תחזור.

      הניתוח מחזיר כנראה במהירות יחסית לנקודת התחלה מאוזנת, אך אונו פוטר מהצורך לפתח הרגלי תזונה בריאים, ולשם כך צריך לאתר מה גרם לליקויים בתזונה, ובהתאם לתת מענה לבעיה.

      אם מדובר בהתמכרות מסיבה נפשית, הרי צריך לטפל בזה, שלא יימצא האדם תחליף גרוע לא פחות, כעישון אלכוהול סמים או עצבים. וכאן ייתכן מאד שצריך עזרה מקצועית.

      ולפעמים מדובר בעניינים שבהרגל, שהאדם צריך ‘לשום אורחותיו’ – להקפיד על ארוחות קבועות ומסודרות, על מזון מזין אך לא משמין, על שתיה מרובה אך דלת-סוכר, על לעיסה טובה של האוכל המביאה לתחושת שובע מכמות קטנה, לא לאכול מתוך עצבנות ולא כ’מתעסק’, אלא ברגיעה ובשמחה.

      ובקיצור: אדם טרי יאכל בריא, ובע”ה לא ייזקק ל’ניתוח בריאטרי’

  7. רוני

    ש”ץ לוינגר
    המחלוקת היא רק על ההשלכות החברתיות של ההגדרות השונות ורופאים לא מבינים בזה יותר מכל אחד אחר, דיון כזה היה צריך להיעשות לא באיגוד הרופאים אלא בהתייעצות עם חוקרי חברה ופסיכולגיה.
    אילו הכתבה הייתה מציגה את הוויכוח, כמחלוקת איזו הגדרה יכולה לשמש כאסטרטגיית שכנוע מועילה חברתית (ולכן כדאי לאמץ אותה), הכול היה בסדר.
    בכתבה מוצג כאילו המחלוקת מדעית ובאמת אין הדבר כך.

  8. דן בז'ה

    העמסת מילים דומה להעמסת קלוריות הופכת תהליך בריא ומזין.כמו דיון והבהרה לתהליך חולני כלומר לתהליך מזיק, למשל דיבורים
    סחור וסחור חסרי תועלת, התמקדו נסחו רעיונות בונים השמישו כלים פתחו טכניקות הציבו יעדים ומטרות הגבירו תועלות, בהצלחה. דני.

השאר תגובה