האם פסיכולוגיה היא מדע? (טור 405)

בס"ד

הטור הזה מוקדש בהוקרה לחברים בבית המדרש בוואטסאפ

שביקשו ממני כבר לפני שנים את הדיון הזה (שי, אברמי ועוד).

בשני הטורים הקודמים עסקתי בקריטריון של פופר למדעיות של תיאוריה. בטור 403 הזכרתי את הפסיכולוגיה כדוגמה לתחום שמעמדו המדעי מפוקפק, וכבר פופר עצמו עמד על כך. בעבר ביקשו ממני דיון בנושא הזה, והחלטתי שכאן המקום להיזקק לעניין, גם אם בקצרה.

סקירה מקדימה

על פי פופר, מדעיות של תיאוריה נקבעת על פי היותה ניתנת להפרכה אמפירית. ראינו שזהו קריטריון לא פשוט, אבל הוא מקובל כקריטריון מינימום (שאינו ממצה הכל). בין היתר, הזכרתי שתי בעיות בניסוח הפשטני הזה:

1. כל טענה בת הפרכה על העולם נחשבת על פיו כמדעית. הטענה שבשכונה שלנו גרים מעל 100 איש למשל אמנם ניתנת להפרכה, אבל קשה להתייחס אליה כמדעית. אמנם זה לא נורא, שכן כבר עמדתי על כך שזהו רק קריטריון מינימום שאינו ממצה. מעבר להינתנות להפרכה, תיאוריה מדעיות אמורה גם להיות כללית (לא לשכונה מסוימת) ומעניינת במובן כלשהו.
2. גם טענות מדעיות פר אקסלנס, אינן באמת בנות הפרכה במובן הלוגי הצרוף. תמיד ניתן להשלים את התיאוריה אד הוק וכך להסביר כל חריגה ממנה ולהצילה מהפרכה ניסויית. אפשר כמובן גם לתלות זאת בטעות בניסוי או השפעה צדדית לא צפויה. הליך ההפרכה אינו חד משמעי, כפי שהציג אותו פופר. תומס קון כבר עמד על כך שהפרכה של תיאוריה היא הליך סוציולוגי לא פחות מאשר לוגי. הפרכות בודדות לא מפילות תיאוריה מדעית מבוססת. קהילת המדענים אמורה להגיע למסקנה שהפרדיגמה הקיימת מאותגרת מהרבה מדיי כיוונים וכבר אין טעם להציל אותה אד הוק. רק במצב כזה המסקנה היא שיש להחליף פרדיגמה, כלומר לחפש תיאוריה חדשה.

מה לגבי הפסיכולוגיה? לכאורה מדובר בטענות עובדה על העולם, והן גם בנות הפרכה. לדוגמה, הטענה שתסכול מוביל לתוקפנות היא טענה עובדתית על בני אדם ולכאורה ניתן לבדוק אותה אמפירית. מאידך, ברור שיש לה המון יוצאי דופן, והתמונה המלאה לעולם לא מתוארת במסגרתה. לכן גם אם תהיה בפנינו התנהגות כלשהי שחורגת מהתיאוריה הזאת, בדרך כלל לא נוותר עליה. תמיד נוכל לטעון שיש עוד אספקטים שלא נלקחו בחשבון, ובדרך כלל גם לא נוכל להצביע עליהם. במקרים כאלו רבים יסתפקו בטענה שהאדם הוא יצור מורכב או שהיו השפעות נוספות שלא נלקחו בחשבון.

חשבו על אדם מאד מתוסכל שהתגרו בו והוא לא הגיב בתוקפנות. האם זה פרך את הקשר בין תסכול תוקפנות? בהחלט לא. אנחנו נאמר שהוא השתלט על הנטייה שלו להגיב בתוקפנות, ומה שגרם לו לזה הוא נסיבות סביבתיות, כמו חינוך, ערכים וכדומה. אני חושב שבמובן הזה שום חוק פסיכולוגי יסודי לא באמת ניתן להפרכה. איני מומחה, אבל קשה לי לחשוב על חוק פסיכולוגי שנדחה בגלל הפרכות אמפיריות. היו השערות שונות שנדחו, אבל לא חוק יסודי (כמו קשר בין תסכול לתוקפנות).

חשוב להבין שאני לא מתכוון כאן לטעון נגד צורת החשיבה הזאת. בהחלט ייתכן שיש קשר בין תסכול לתוקפנות ובו בזמן יש פרמטרים אחרים שיכולים גם הם להשפיע (חינוך, סביבה, ערכים).[1] הדיון לא עוסק בשאלה האם זה נכון, אלא בשאלה עד כמה ניתן להתייחס לקשר בין תסכול לתוקפנות כטענה מדעית? בסופו של דבר, גם אם הוא נכון הוא לא נותן לי ניבויים חד משמעיים לגבי מקרים ספציפיים אלא לכל היותר כיוון חשיבה כללי, ולכן גם לא ניתן להפרכה. טענה כזאת מזכירה את הדיון בניבוייו העמומים של האורקל מדלפי שערכתי בטור הראשון. ראינו שם שעמימות ורב משמעות מונעים ניבוי כמותי שניתן להפרכה, ולכן לא יכולים להיחשב טענות מדעיות.

חוקים סטטיסטיים

ניתן לעקוף את הקושי הזה ולומר שהחוק הפסיכולוגי עוסק בקבוצות של בני אדם ולא באדם הבודד. אכן לגבי אדם בודד ייתכנו חריגות, אבל האמירה היסודית עוסקת בסטטיסטיקה של התנהגות שתימדד על קבוצות של בני אדם. לדוגמה, אם נצליח לקבוע שבקבוצה של אלף בני אדם שרמת התסכול שלהם היא X (בהנחה שאפשר למדוד רמות תסכול. יש לזכור שאלו לא נקבעות רק על סמך גירויים אלא גם על סמך אישיות ואופי), יהיו Y אחוזים מביניהם שיגיבו ברמת תוקפנות Z. זו כבר טענה כמותית שעקרונית ניתן להעמיד אותה למבחן ניסויי. ניקח אלף בני אדם, נעמיד אותם במצב שמתסכל אותם, ונבחן כמה מהם יגיבו בתוקפנות (שתימדד גם היא). אם נמצא ש-Y אחוזים מתוכם הגיבו בתוקפנות איששנו את התיאוריה. אם נמצא שלא – כי אז פרכנו אותה. כדי לבדוק טוב יותר את התיאוריה, כדאי כמובן לקחת במקביל עוד קבוצת ביקורת של אלף אנשים שלא נמצאים במצב של תסכול ולראות האם הם לא מגיבים באותה צורה. או לשנות את רמות התסכול ולבדוק שינוי ברמות התוקפנות וכדומה. כך ניתן להגיע קרוב יותר לחוק כללי וכמותי, וחוק פסיכולוגי כזה לכאורה יהיה ניתן להפרכה.

במובן הזה, החוק הפסיכולוגי שונה מהחוק בפיזיקה, בכימיה, או בביולוגיה. במדעי הטבע החוק קובע מה יקרה בכל מצב, ואם יש חריגה בדרך כלל נוכל להצביע על הסיבה אליה. חוק טוב במדעי הטבע נותן לנו תחזית טובה גם לגבי מה שיקרה בניסוי פרטני ולא רק בניסוי על קבוצה גדולה של מקרים כמו בפסיכולוגיה. החוק הפסיכולוגי, לעומת זאת, הוא חוק סטטיסטי בלבד. אציין כי רפואה היא חריגה בעניין זה, למרות שהיא מבוססת על כימיה וביולוגיה. הרפואה עוסקת בגוף של בני אדם, וזו יישות מאד מורכבת שמושפעת בצורות שונות גם מהנפש האנושית. ברפואה ישנם חוקים רבים שהם סטטיסטיים, ולכן ניתן למצוא לא מעט חריגות מהחוקים (לפעמים מכנים אותם ניסים רפואיים). ועדיין יש שם מספיק מרכיבים של כימיה וביולוגיה כדי שנוכל לתת גם ניבויים כמותיים לא רעים. אם כן, הרפואה היא אמנם תחום שמאפייניו קרובים יותר לפסיכולוגיה אבל היא עדיין לא לגמרי שם.[2]

ועוד לא הזכרתי את הבחירה החופשית שיש לנו, שלכאורה מנטרלת עקרונית את האפשרות להגיע לחוקים דטרמיניסטיים לגבי התנהגות אנושית. תמיד יש לאדם אפשרות להתגבר ולבחור אחרת ממה שהחוק הפסיכולוגי מנבא.[3] לא נכנסתי לזה כאן מפני שניתן לנהל את הדיון שלנו גם בהנחה שהאדם הוא יצור דטרמיניסטי מורכב.[4] ברמה הפרקטית המורכבות הזאת מונעת מאיתנו להגיע לטענות בנות הפרכה בתחום הזה גם בלי להניח רצון חופשי.

טלו כדוגמה את התחום בפיזיקה שמכונה מכניקה סטטיסטית. גם שם מדובר בחוקים סטטיסטיים שעוסקים במערכת שמכילה חלקיקים רבים. אבל מי שמכיר את התחום הזה יודע שבשורה התחתונה הוא נותן ניבויים כמותיים חד משמעיים לגבי מה שיקרה במעבדה. חוק המספרים הגדולים קובע מה יקרה ומה גבולות המובהקות הסטטיסטית של הניבוי המדעי. בדרך כלל הסטיות הן אפקט זניח לגמרי, ולראיה התרמודינמיקה (תורת החום), שבצורתה המקרוסקופית המוכרת אף אחד לא היה מעלה בדעתו שיש בה מרכיבים סטטיסטיים, התבררה כתולדה של חישובים במכניקה סטטיסטית. זו דוגמה מובהקת להבדל בין אמירה שחוק כלשהו הוא בעל אופי סטטיסטי בפיזיקה, לבין אמירה דומה בפסיכולוגיה.

ועדיין, למרות כל ההבדלים, כפי שכתבתי למעלה ניסוח כמותי מדויק של חוק סטטיסטי יכול להיחשב טענה מדעית בת הפרכה. זהו חוק מדעי סטטיסטי, וגם אם לא ניתן להפריכו על ידי ניסוי על מקרה בודד, כן ניתן לפרוך אותו בניסוי סטטיסטי על קבוצה גדולה של נבדקים. הפסיכולוגיה המכונה 'מדעית' עוסקת בחוקים מהטיפוס הזה. היא עוסקת בטענות סטטיסטיות ממוצעות על בני אדם ולא בהתנהגות של אדם בודד.

אלו אמנם טענות על העולם, והן גם ניתנות להפרכה  במובן הסטטיסטי, אבל אני חושב שמעט מאד, אם בכלל, מהחוקים בפסיכולוגיה ניתנים לניסוח כמותי ומדויק שניתן להפריכו אפילו ברמה הסטטיסטית. עקרונית זה אולי אפשרי, אבל בפועל להתרשמותי זה כמעט לא קיים. ניתן להצביע על תהליכים והשפעות של תופעה X (תסכול) על תופעה Y (תוקפנות), אבל בדרך כלל לא מדובר בניסוח כמותי שניתן להעמידו למבחן הפרכה סטטיסטי חד משמעי. ישנה כאן אמירה כללית שאצל אנשים במצב של תסכול תעלה במידה כלשהי מידת התוקפנות בתגובות. אתם מבינים שדי קשה לפרוך טענה כללית ואמורפית שכזאת. זה כמובן תלוי בסוג האנשים והסביבה, ותמיד יש תירוצים מדוע כאן זה לא עבד ואלו השפעות נוספות היו שהפריעו לניסוי וכדומה. אגב, הצלחה של ניסוי סטטיסטי יכולה בהחלט לאשש תיאוריה פסיכולוגית אמורפית שכזאת, אבל כישלון לא יכול לפרוך אותה. כבר עמדתי על האסימטריה הזאת בטור הראשון (בדיון על היחס לנבואות המקראיות, שניתנות לאישוש אבל לא להפרכה).

חשיבותה של מערכת מושגית: אבדוקציה

הפסיכולוגיה היא ניסיון שיטתי להבין את ההתנהגות האנושית. אם נדמה אותה לפיזיקה, זהו ניסיון להגיע לחוקים כלליים שמתארים את ההתנהגות שלנו במצבים שונים. התיאוריה הפסיכולוגית, בדומה לתיאוריה הפיזיקלית, בונה עולם מושגי תיאורטי שלא תמיד נגיש לניסוי ישיר אלא דרך השלכותיו המעשיות. בפיזיקה התיאוריה כוללת יישים תיאורטיים שאין לנו אפשרות לצפות בהם, והתיאוריה שעוסקת בהם נבחנת דרך הניבויים המעשיים שלה. ניתן לגזור מהתיאוריה תוצאות של ניסוי שייערך על עצמים או אירועים שכן נגישים לכלי המדידה שלנו, ודרך זה לבחון את אמיתותה. למערכת המושגים הזאת מגיעים בהליך שקרוי כיום 'אבדוקציה', שמתאר את המעבר מהמקרים שבהם צפינו למערכת המושגית והתיאורטית שמסבירה אותם (זהו סוג של אינדוקציה, אבל לא ממקרה אחד לקבוצת מקרים, אלא מהמקרים לתיאוריה שמסבירה אותם).

גם בפסיכולוגיה נעשית עבודה דומה. גם שם משתמשים באבדוקציה כדי לבנות מפות של הנפש וכוחות שונים בתוכה, שבחלקם אינם נגישים למדידה ישירה (פסיכואנליזה), והם אמורים להיבחן דרך ניבויים שהם נותנים על התנהגויות בנות תצפית ומדידה. המפות הללו מכילות מושגים וכוחות שאין להם בסיס אמפירי ישיר והם גם לא נגישים למדידה ישירה. ועדיין לכאורה ניתן לבחון אותם דרך ההשלכות ההתנהגותיות שלהם. לכן ההאשמה של פופר ואחרים שהפסיכואנליזה אינה מדעית כי היא יוצרת עולם מושגי שלם שלא נגיש לתצפית, אינה נכונה כשלעצמה.

הבעיה המשמעותית יותר של הפסיכואנליזה היא שקשה לגזור מהתיאוריה ניבוי קונקרטי שיכול להיבחן בניסוי ומדידה באופן מכריע. כלומר תוצאה שלא ניתן להסביר אותה ללא התיאוריה הפסיכואנליטית. הפסיכואנליזה נראית יותר כבנייה אד הוק של תיאוריה שתתאים לכל הניסויים שעשינו (או החוויות שחווינו) ותכניס אותם למסגרת מושגית אחת. כמעט שום דבר לא באמת יכול להפריך אותה, שכן קשה מאד לגזור מהתיאוריה הזאת ניבוי שניתן להעמידו למבחן אמפירי מכריע. מן המפורסמות הוא שיש ביקורות גדולות מאד על הפסיכואנליזה גם בין פסיכולוגים, ורבים מהם רואים בה סוג של מאגיה חסרת בסיס וערך. אבל כל זה לא מזיז כמעט אף פסיכואנליטיקאי מעמדתו ומאמונתו בתחום הזה.

דומני שערכה העיקרי של הפסיכואנליזה, עד כמה שיש כזה, הוא במתן מסגרת מושגית לדיון הפסיכולוגי, ולא בהבנת האופן שאנשים מתנהלים. הפסיכואנליזה תורמת להבנה שלנו לאו דווקא באמצעות טענותיה אלא בעיקר באמצעות המערכת המושגית שהיא יצרה. כבר כתבתי כאן בעבר שתרומתו העיקרית של פרויד (יש שיאמרו הגאוניות שלו) אינה בהבנת ההתנהגות האנושית, אלא בהמצאה יש מאין של מערכת מושגים חדשה, שאפשרה לנו לדון בהתנהגות הזאת. במסגרתה ניתן לנסח טענות וגם לחלוק על פרויד עצמו. חשבו על המצב לפני כמאתיים שנה, כשעוד לא היה לנו כלום וכעת אנחנו רוצים להתחיל לדון בפסיכולוגיה. כיצד ניתן לעשות זאת? איך ננסח את הטענות שלנו? תסכול ותוקפנות הם מושגים שהיו קיימים, אבל אם רצוננו להסביר את הקשר ביניהם עלינו להשתמש  במערכת מושגים תיאורטית (כמו בפיזיקה). לפני שפרויד יסד את המערכת המושגית שלו לא ניתן היה לערוך דיון אבדוקטיבי שכזה. נדמה לי שזו תרומתו העיקרית של פרויד. אציין כי ישנן גם כמה הנחות יסוד של פרויד שכן מקובלות על העוסקים בתחום עד ימינו (ראו כאן, בתחילת המאמר).

בין התיאוריה לפרקטיקה

מעבר לניסיון לתאר התנהגות אנושית, שיכול להיעשות גם באמצעות חוקים סטטיסטיים, ישנה גם יומרה לטפל בכלים פסיכולוגיים בבעיות של בני אדם ספציפיים. זהו ניסיון לעשות שימוש בידע התיאורטי בפסיכולוגיה כדי ליישמו בטיפול בבני אדם. לכאורה זה מקביל ליישום של ידע מדעי בפיזיקה למטרות טכנולוגיות, כמו ייצור או תיקון של מכשיר כלשהו, או הבנה של מסלול של חלקיק מסוים במצב מסוים. בעניין זה באים לידי ביטוי ההבדלים שתיארתי עד כאן. בגלל שהתיאוריה הפסיכולוגית היא סטטיסטית, קשה מאד, ואולי בלתי אפשרי, ליישם אותה ולהסיק ממנה  מסקנות לגבי מקרה מסוים. כאשר אנחנו רוצים להבין התנהגות והלך חשיבה של אדם מסוים, השימוש בטענות פסיכולוגיות כלליות נראה חסר תוקף. אין לנו דרך לדעת האם האדם הזה אכן מתנהג לפי החוק הסטטיסטי הכללי או לא (שהרי החוק לא תקף לגבי כלל בני האדם בכל המצבים). ושוב, הידע התיאורטי יכול לתת לנו כיווני חשיבה כלליים (מה צפוי סטטיסטית שיעשה אדם במצב כזה), אבל לא מדובר ביישום פשוט של ידע כללי על מקרה פרטי (דדוקציה) כמו שקורה במדעי הטבע למשל.

לכן עלינו להבחין כאן בין שתי שאלות שונות:

• האם התיאוריה הפסיכולוגית היא מדעית? האם טענה תיאורטית בפסיכולוגיה ניתנת להפרכה?
• האם האפקטיביות של דרכי הטיפול מבוססת מדעית.

בטור עד כאן עסקתי בשאלה א. אבל שאלה ב יכולה להישאל ולהיות מטופלת באופן בלתי תלוי. נניח שהתיאוריה הפסיכולוגית מניבה טענות שניתנות להפרכה (סטטיסטית). עדיין יש מקום לשאול האם האפקטיביות של השימוש בה כדי לטפל באנשים ולשפר את מצבם היא בעלת תוקף מדעי?

כדי לענות על השאלה הזאת חשוב לחדד אותה יותר. אני שואל כאן האם יש עדות מדעית תקפה ליעילות של סוג מסוים של טיפול פסיכולוגי, כלומר האם הוא מניב תוצאות טובות יותר באופן מובהק סטטיסטית מטיפולים אחרים. אני גם שואל האם הידע הדיסציפלינארי של המטפל הוא שעשה את ההבדל. ייתכן שהמטפל משתמש באינטואיציות טובות שיש לו ובניסיונו ולכן מצליח, אבל זה עוד לא אומר שמה שסייע לו לעשות זאת הוא הידע הפסיכולוגי שצבר בלימודיו ובהכשרתו. ייתכן שהניסיון והלימודים שלו הפגישו אותו עם דרכי חשיבה וממצאים שונים, וכל זה יצר אצלו אינטואיציה פסיכולוגית בריאה שמאפשרת לו להגיע להישגים טיפוליים, אבל עדיין לא מדובר ביישום של ידע במובנו המדעי (דדוקציה). ניתן לטעון שאדם נטול השכלה פסיכולוגית שיש לו אינטואיציות וניסיון דומה היה מגיע להישגים דומים.

מה שיפה הוא שבלי קשר לדעתנו על המדעיות של הפסיכולוגיה (שאלה א) השאלות הללו (מסוג ב) הן שאלות מדעיות שעקרונית ניתן לבחון אותן בניסוי. לשם כך עלינו לערוך השוואה לגבי שיטת טיפול מסוימת שהופעלה על מאה אנשים במצב נתון, לעומת קבוצת ביקורת נוספת של מאה אנשים במצב דומה שלא עברו טיפול, ורצוי גם עוד קבוצת ביקורת של מאה אנשים באותו מצב שעברו טיפול בשיטות אחרות (או בשיטות לא פסיכולוגיות, על ידי מטפלים שאינם פסיכולוגים: קואצ'רים, מכשפים או אדמו"רים). ניסוי מדעי כזה ינטרל גם את אפקט הפלצבו (התרומה לריפוי מהאמון שנותנים במטפל ובשיטות שלו) שצפוי במצבים כאלה.[5]

אני מניח שזה לא ממש מפתיע אתכם, אבל מתברר שלפחות עד העת האחרונה כמעט לא נערכו ניסויים כאלה. השאלה לגבי יעילותו של טיפול כלשהו נחשבת לפעמים כמעט כשאלת כפירה בעיקר (כמו בכל תחום שבו אין דרך לתקף משהו מדעית, עוברים לדון בכופרים ומאמינים, ברשעים וצדיקים, להטיח האשמות וכדומה). למיטב שיפוטי, הסיבה לכך היא כפולה: א. החשש שהתוצאות של בדיקה כזאת לא יתנו את התוצאות המקוות (בכל זאת, לא מעט אנשים מתפרנסים מהמאגיה המודרנית הזאת). מסיבה דומה לא מצאנו (בטח אצל יהודים) ניסויים מדעיים שבודקים את השפעת התפילות או הצידקות של האדם על מצבו הבריאותי ועל סיכויי ההחלמה שלו. ב. פרקטית קשה מאד לערוך ניסוי כזה. אתה צריך 300 בני אדם שכולם במצב פסיכולוגי דומה וכולם מסכימים לניסוי, וצריך מדדים מדויקים למצבם הנפשי לפני ואחרי הטיפול (מדדים למידת היעילות שלו). וכמובן צריך אישור לערוך ניסוי ולתת טיפול על ידי גורמים לא מורשים ולא מוסמכים, והסיכוי לקבל אותו לא באמת קיים.[6]

אפשר להתגבר במידת מה על הקושי השני אם לוקחים קבוצות גדולות מספיק של נבדקים. ההנחה היא שמבחינה סטטיסטית ההבדלים בין הקבוצות יהיו קטנים ויתקזזו. אמנם כל אדם שונה מחברו, אבל מבין אלף בני אדם סביר תהיה התפלגות דומה של אנשים עם בעיות ונסיבות מסוימות, כך שבסך הכל התוצאה הממוצעת על כולם אמורה לתת אינדיקציות די מובהקות ליעילות הטיפול. כך, לדוגמה, אם לוקחים מאה אנשים שלוקים בסכיזופרניה פרנואידית ונותנים להם טיפול X, ובמקביל עוד מאה שמקבלים טיפול Y ועוד מאה שמקבלים טיפול אצל אורן זריף או האדמו"ר מווייסכווס, אזי ברור שמעבר לסכיזופרניה יש לכל אחד מהם עוד תיקים ונסיבות מיוחדים משלו, אבל למרות זאת אם יהיה הבדל משמעותי בתוצאות בין שלוש הקבוצות זה ייתן אינדיקציה משמעותית ליעילות הטיפול. לכן עקרונית ניתן לערוך ניסויים כאלה, למרות שתמיד צריך לזכור שהיחס לתוצאות אמור להיות בגדר כבדהו וחשדהו.

לפני זמן מה שלחו לי צמד מאמרים של אייל פוזניאק (כאן וכאן. הלינקים הופיעו גם בהערה 1 בטור 403) שעוסק בדיוק בשאלות הללו, ומכאן והלאה אנסה לדון בקצרה בדבריו.

פסיכואנליזה במבחן I

בצמד מאמריו פוזניאק בוחן את היעילות של טיפול פסיכודינמי, קרי אוסף טכניקות תרפיה שהתפתחו מתוך הפסיכואנליזה. הוא מבחין היטב בין השאלה האם הפסיכואנליזה היא מדעית לבין השאלה האם ניתן לבחון מדעית את יעילותם של טיפולים פסיכודינמיים, בדיוק כפי שהסברתי כאן. במאמר הראשון הוא בוחן את הפסיכואנליזה מול הגישה האמפירית בפסיכולוגיה, ובשני הוא עובר לבחינה מדעית של יעילות הטיפולים.

במאמר הראשון הוא עומד על הבעייתיות של תחום הפסיכואנליזה שלא מאפשרת בחינה אמפירית של טענות והפרכתן במובן הפופריאני. המסקנה שעולה מדבריו היא שמדעיות במובן של מדעי הטבע לא תמצאו שם. יש אישושים שונים לטענות כלליות (כמו השפעת השלב המוקדם של החיים על המשכם, חשיבות העלאת הלא מודע למודעות וכדומה), אבל גם היסודות הללו לא עומדים במבחן הפרכה חד משמעי.

בסוף המאמר הראשון הוא מתאר מעבר של המטפלים מגישה שנותנת אמון מלא בתיאוריה פסיכואנליטית מסוימת לגישה פוסטמודרנית שרואה בגישות ובתיאוריות השונות פרספקטיבות ודרכי התבוננות שיכולות להועיל בטיפול. לא בכדי הוא עובר מהר מאד למדעיות של דרכי הטיפול ולא עוסק יותר מדיי במדעיותה של התיאוריה עצמה. הוא מסיים את דבריו בכך שהיעילות של דרכי הטיפול, שהיא בהחלט מדידה, חוזרת ומאששת את תקפותן של התיאוריות. גם אם לא תמצאו אישוש לתקפותה של תיאוריה אחת מסוימת, יש כאן אישוש לפסיכואנליזה בכללותה.

פסיכואנליזה במבחן II

במאמר השני עובר פוזניאק לדון ביעילות הטיפול הפסיכודינמי. הוא פותח בכך שטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) נחשב כשיטה הכי מדעית ומבוססת ראיות בפסיכולוגיה. לכן הדרך שלו לבחון את הטיפולים הפסיכודינמיים היא להשוות את יעילותם עם יעילותו של CBT. כבר כאן אעיר שמחקר מדעי מלא של האפקטיביות של טיפול פסיכודינמי דורשת גם להשוות זאת לתוצאות של טיפול מדומה או סתם שרלטנות כדי לנטרל את אפקט הפלצבו (למעלה הפניתי להערתו של אריק כאן בעניין זה).

לאחר מכן הוא ממשיך בהערה על הקושי בבחינת יעילותו של טיפול פסיכולוגי בכלל. הוא עומד על כך שהדרך המקובלת לבחון יעילות של טיפול (כמו ברפואה פיזית) הא השוואה לקבוצת ביקורת, ורצוי שגם היא תקבל טיפול כלשהו (אציין כי כדי לנטרל פלצבו דרוש גם כפל סמיות, מה שלא מתקיים בפסיכולוגיה). אם יש הבדל מובהק בין הקבוצות, זהו אישוש ליעילותו של הטיפול הנבדק. אבל עדיין יש שאלה כיצד נדע האם מצבו של המטופל השתפר? נראה שאין מנוס מלשאול אותו. אבל זה עצמו כבר מעלה סימני שאלה לגבי מובהקות המדידה. עד כמה השיפור שהוא חש בו הוא אמיתי? האם וכיצד ניתן לכמת את השיפור הזה? לשאול נבדק כיצד הוא מכמת זאת (בסקלה של 1-10) זו שיטה מאד לא מדויקת גם אם מאמינים לנבדק. קשה לאדם לכמת תחושות ומצוקות. אבל לצורך הדיון כאן נניח שאם אדם מדווח על שיפור אז הטיפול השיג את מטרתו, גם אם השיפור עצמו מדומה או לא נאמד כראוי. נאמר זאת כך: הטענה המדעית שאותה אנחנו בוחנים אינה האם נוצר שיפור אלא האם המטופל חש בשיפור (או מדווח על שיפור).

הוא מתאר שלאורך עשרות שנים שהפסיכותרפיה נבדקת אמפירית, מתקבלות תוצאות מובהקות של שיפור גדול יותר מאשר מה שקורה בקבוצות הביקורת. לא מדובר על טיפול פסיכודינמי אלא על פסיכותרפיה בכלל (אם הבנתי נכון, בעיקר CBT). כאמור, זה יכול לנבוע מאמון של המטופלים בשיטה או במטפל. ייתכן שטיפול תרופתי או הטיפולים שניתנו לקבוצות הביקורת עוררו במטופלים פחות אמון. יתר על כן, הטיפול הפסיכותרפי והפסיכודינמי הוא יחידני בעוד שטיפולים קבוצתיים לא כוללים הקשבה מתמשכת ואישית למטופל, וזה כשלעצמו יכול ליצור הבדלים מאד משמעותיים. ככל שהבנתי לא נבדקו שם קבוצות ביקורת שטופלו על ידי קואצ'רים, אדמו"רים, או מתקשרים עם חייזרים. השאלה עד כמה האמון שנותן המטופל במטפל ובשיטה שלו אחראי להבדלים הללו (מטופל שבוחר מטפל כנראה נותן בו אמון), ועד כמה תשומת הלב והיחידנות משפיעות על התוצאות. לכן ספק רב בעיניי עד כמה ההשוואות הללו הן אינדיקטיביות.

לגבי יעילות הטיפולים הפסיכודינמיים, המחקר פחות בהיקפו. אבל הוא טוען שישנם כבר כמה מחקרים שבוחנים את יעילותם, והתוצאות די שנויות במחלוקת. ראשית, מדובר על מספר קטן של נבדקים (מטבע הדברים, שהרי מדובר על טיפול יחידני). זה משנה את משמעותם הסטטיסטית של הממצאים, אבל גם גורם לניפוח מלאכותי של התוצאות (ראו את ההסבר שם). יש גם הטיית פרסום (מדובר רק על תוצאות שפורסמו, וזה מיעוט מבוטל מבין הטיפולים, וכנראה מה שמתפרסם שייך דווקא לחלק המוצלח שביניהם). מעבר לזה, יש טענה שבחנו אוסף הפרעות נפשיות ולא התמקדו באחת. השוואה מדעית אמורה לבחון יעילות של טיפול מסוים להפרעה מסוימת. ישנה גם חפיפה לא מבוטלת בין המחקרים שנסקרו ולכן האפקט קטן עוד יותר (מחקרים שונים מתייחסים לאותם מקרים). ישנן גם טענות שמטפלים פסיכודינמיים עושים שימוש גם בטכניקות של CBT ולכן ההשוואה בין שני סוגי הטיפול היא בעייתית.

הוא מסכם שבמחקרים רבים לא נמצא הבדל משמעותי בין תוצאות של טיפול פסיכודינמי לתוצאות של CBT (ביחס לחוסר טיפול). אמנם לגבי CBT נערכו הרבה יותר מחקרים, ולכן הממצאים בדבר יעילותו תקפים יותר. הוא עצמו כותב לקראת הסיום:

'אפקט השוויון' הוא מושג המתייחס לכך שהשוואה בין סוגים שונים של טיפול פסיכולוגי נוטה להצביע על יעילות דומה של סוגי הטיפול השונים. האפקט זוהה עוד בשנות השלושים של המאה הקודמת וכונה אפקט "ציפור הדודו" (The Dodo bird verdict), על שם הדמות באליס בארץ הפלאות המכריזה בסופו של מרוץ כי כולם זכו, ולכן כולם זכאים לפרסים. על אף הזמן הרב שעבר מאז וטכניקות הטיפול השונות שהתפתחו והשתכללו מאז, מטא אנליזות בתחום ממשיכות להצביע על כך שממצא השוויון הזה נכון במידה רבה גם כיום. כלומר, אין שיטת טיפול המצליחה להדגים עדיפות על פני שיטות אחרות באופן מובהק ועקבי לאורך זמן.

אם כן, התוצאה הדומה לגבי יעילותו של טיפול פסיכודינמי ושל CBT, יכולה להיות חלק מ'אפקט השוויון'. אם כך, נקבל תוצאות דומות גם לגבי כל שיטת טיפול אחרת. אלא שהמסקנה היא שכך ניתן גם לאשש את ההנחה שכל טיפול מועיל באותה מידה (פלצבו), ואולי הצלחות דומות היו מתקבלות גם בטיפולים שרלטניים ואחרים, בלי קשר לדיסציפלינה פסיכולוגית כלשהי. חזרנו לנקודת המוצא: כמעט אין אפשרות לתקף ברצינות את הטענה בדבר יעילותו של טיפול פסיכולוגי כלשהו או פסיכותרפיה בכלל.

מעניין שפוזניאק דווקא כן מסיק מסקנות מהממצאים שהוא תיאר:

להבדיל ממגוון הטיפולים הפסאודו מדעיים המוצגים בבלוג הזה, פסיכותרפיה ככלל עומדת כבר עשרות שנים, פעם אחר פעם, במבחן התוצאה; מחקרים מראים שיפור משמעותי במצב המטופלים, עבור אבחנות שונות ועבור סוגי פסיכותרפיה שונים.

איני יודע על מה מבוססת הערתו לגבי טיפולים פסאודו-מדעים אחרים, אלא אם כוונתו ל-CBT. לא ראיתי בדבריו בדל ראיה ליתרון של טיפול פסיכולוגי על פגישות עם קואצ'ר או שמאן. מחבר בקבוצת "חשיבה חדה" הייתי מצפה להדגיש את הנקודה הזאת. נכון שאין תוצאות לגבי האפקטיביות של שמאניזם או של פגישות עם אדמו"רים, אבל זה פשוט מפני שלא נערכו מחקרים כאלה. קשה לראות כיצד ניתן להסיק מסקנות מההיעדר הזה. פוזניאק מניח ש-CBT הוא ודאי אפקטיבי, והדיון שלו הוא האם פסיכודינמיקה טובה באותה מידה. אבל מבחינתי השוואה בין טיפול פסיכודינמי לטיפול CBT משולה להשוואה בין אורן זריף לשמאן אינדיאני. השאלה המעניינת יותר היא על המסגרת הפסיכולוגית בכללותה ולא רק על בחירת טכניקת פסיכותרפיה כזאת או אחרת.

עוד הערה לגבי המסקנות על המדעיות של התיאוריה הפסיכולוגית. ישנה אצל פוזניאק ואחרים הנחה שאפקטיביות של טיפול מעידה על תקפות של התיאוריה שהוא מתבסס עליו. אבל זו טענה מאד לא הכרחית. רק שימו לב כמה מטפלים וכמה שיטות טיפול מצויים בתחום הפסיכותרפיה. כולם טוענים להצלחות, לא סוגרים שום בסטה בשוק הזה עקב חוסר הצלחה. אם אפקטיביות של טיפול מעידה על תקפות של תיאוריה, אזי מעקרון השוויון יוצא שיש כמה וכמה תיאוריות שונות שכולן תקפות באותה מידה, וחלקן גם סותרות זו את זו. דומני שזה מחזק עוד יותר את השערת הפלצבו שלי.

אסיים בדיון קצר בשתי דוגמאות.

דוגמה א: זיכרונות מודחקים

לפני כמה שבועות קראתי מאמר של השופט יצחק עמית, על סוגיית הזיכרונות המודחקים.[7] סוגיא זו עולה לא מעט באולמות בתי המשפט בשנים האחרונות, ומעוררת ויכוחים סוערים. מדובר בקטין או קטינה שאחרי שנים רבות מתלוננים על הטרדה או תקיפה מינית, וכששואלים אותם מדוע לא התלוננו עד כה הם עונים שלא זכרו זאת. יש פסיכולוגים שטוענים לקיומה של תופעה של זיכרונות מודחקים, ואם אכן זהו המצב אזי העדות הזאת יכולה להרשיע את התוקף. מאידך, תמיד קיימת האפשרות שמדובר בדמיון, או אפילו בשקר. מטבע הדברים, אין לנו דרך לבדוק את מה שה'נפגע' זוכר בכלים בלתי תלויים (אם היו לנו ראיות מספיקות אחרות אזי היינו משתמשים בהן ולא נזקקים לטיעון של זיכרונות מודחקים). בנוסף לכך, כיצד נמנע מאנשים להזיק למי שאינם חפצים ביקרו בטענה שיש להם זיכרונות מודחקים שהוא פגע בהם בילדותם? במישור המשפטי זה פותח פתח בעייתי מאד בפני האשמות שווא.

תזה של זיכרונות  מודחקים היא תזה לא מדעית, שכן היא אינה ניתנת להפרכה ולאישוש. הקושי העיקרי לבחון את התופעה הזאת הוא שאין לנו יכולת לבדוק אמפירית האם הזיכרונות הללו הם אמיתיים או שהם תוצר של דמיון או שקר. המשפט מתלבט במצבים שבהם אין לנו ראיות בלתי תלויות למה שהיה, ובמצבים כאלה אין לנו אלא זיכרונותיו של הנפגע. השופט צריך להחליט האם אלו זיכרונות מודחקים או דמיון (או אולי שקר). מטבע הדברים, במקרים כאלו הוא פונה לסיוע של "איש המקצוע", הפסיכולוג. אלא שגם הברנש ההוא לא מצויד בכלים מדעיים טובים יותר לבדוק את התופעה. הוא בוודאי לא יכול לבדוק את האדם הספציפי שלפניו, אבל קשה גם לחשוב על דרך לבחון את התופעה הזאת באופן מדעי כללי יותר. כדי לעשות זאת, עלינו לקחת אנשים שמעלים זיכרונות שלטענתם הודחקו זמן רב, ולבדוק האם אכן הם אמיתיים או לא. אבל איך ניתן לבדוק זאת? איך בכלל נוכל לקבץ קבוצה משמעותית של אנשים כאלה, שלגבי כל אחד מהם נוכל לבחון באופן בלתי תלוי האם הזיכרונות שלו אמיתיים או לא? לא ניתן גם להטמיע זיכרונות טראומטיים באנשים לצורך הניסוי. לשופט אולי נוח לזרוק את תפוח האדמה הלוהט לחיקו של הפסיכולוג, אבל אין לפסיכולוג יתרון אמיתי עליו ביחס לתופעות הללו.

עמית במאמרו עומד על מחלוקת שקיימת בעניין זה בין מטפלים לבין חוקרים אקדמיים. זהו ביטוי להבחנה בין המישורים שעליה עמדתי למעלה. מטפל יכול להתרשם ממטופלים שעברו דרכו שתיתכן תופעה של זיכרון מודחק, אבל במישור התיאורטי אין לכך עדות מדעית בת הפרכה. צריך לזכור שהרשעה במשפט פלילי דורשת שלא יהיה ספק סביר באשמתו של הנאשם. לכן גם אם נקבל עקרונית את אפשרותם של זיכרונות מודחקים, הדרך להרשעה על פיהם ארוכה מאד. מאידך גיסא, מדובר בתופעה שלא ניתן לבחון אותה מדעית, ולכן יש מקום להתייחס לתופעה בצורה מקבלת יותר. לא סביר להרשיע אדם רק על סמך זיכרונות מודחקים, אבל ניתן להסתייע בהם כשיש ראיות חיצוניות אחרות שתומכות בהרשעה. כך באמת כותב עמית בפסק דין אחר שלו שמצוטט שם:

באותם מקרים ייחודיים, הנובעים מחוסר וודאות מדעית או מגבלות המדע, ההכרעה יכול ותתבסס על המודל האינדוקטיבי המבטא את ניסיון החיים והשכל הישר, אך על בית המשפט לנהוג בזהירות יתירה במקרים אלו, ולהתבסס על חוות דעת מומחים ועל המארג הראייתי הכללי. ודוק: כאשר המדע אינו יכול לשלול תופעה מסוימת, אין לפרש את הדברים כחוסר וודאות מדעית, כאשר האמירה "לא ניתן לשלול" נכונה כמעט לכל תופעה.

היעדר המדעיות של טענה שבאופן עקרוני אינה נגישה למדע הוא אולי מגרעת, אבל אין בכך כדי לדחות את הטענות הללו לחלוטין.

דוגמה ב: תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח

בטור 144 עסקתי בתסמונת מינכהאוזן על ידי שליח, כדוגמה לטעות סטטיסטית בבית המשפט. שם ניתחתי את הסוגיא ולכן כאן רק אעמוד על האספקט של ההינתנות להפרכה.

מדובר בטענה פסיכולוגית שלפיה אדם לעתים מנסה למשוך תשומת לב באמצעות פגיעה בעצמו (תסמונת מינכהאוזן) או באחרים שקרובים אליו (מינכהאוזן על ידי שליח). כך למשל אם הוא פוגע בילדו, אנשים מסביב מרחמים על המשפחה וכך הוא זוכה לתשומת ליבם. התסמונת הזאת (בעיקר כשמדובר בפגיעה באחר) שנויה במחלוקת בין פסיכולוגים, ועיקר הסיבה לכך היא היעדר היכולת לבדוק את הטענה באופן מדעי. איך תדע אם האדם עושה את מה שעשה כדי לזכות בתשומת לב או מסיבה אחרת? מדובר בהצעה פרשנית למעשים של אנשים (וראו בטורי הנ"ל את הכשל הסטטיסטי שהופיע בהנמקה שניתנה לפרשנות הזאת), אבל קשה לחשוב על ניסוי שיעמיד אותה למבחן הפרכה.

במקרה הידוע שהתרחש בבריטניה אישה הוכנסה לכלא על הריגת שני תינוקות שלה, כשההנחה הייתה שהם לא מתו מות עריסה אלא הומתו על ידה. התימוכין המדעיים לקביעה הזאת הייתה עדות של רופא בריטי שהעיד בבית המשפט על תיאוריה פסיכולוגית של תסמונת מינכהאוזן על ידי שליח, תסמונת שאין לה תימוכין מדעיים והיא לא ניתנת להפרכה. השופט קיבל את טענת ה"מומחה", וזה יכול היה לקרות רק בגלל שתיאוריה פסיכולוגית מוצגת בבית המשפט כממצא מדעי וכעדות של מומחה, כאשר הבסיס שלה במקרים רבים מאד הוא מעורער וסובייקטיבי. המודעות לסובייקטיביות וחוסר המדעיות של הפסיכולוגיה חשובה מאד לשופט בבואו לתת משקל לעדותו של "מומחה" כזה. השופט חייב לדעת שבמקרים לא מעטים עדותו של הפסיכולוג לא שווה הרבה יותר מדעתו האישית ומניסיון חייו של השופט עצמו.[8]

הרבה אחרי כתיבת הפוסט, הגיעה לידיי ההפנייה הבאה על טענות פסיכולוגיות רווחות שנמצאו בעייתיות (הניסוח הוא כאילו התברר שהכל שטויות הוא כנראה קיצוני מדיי):

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=453935399665007&id=100051456511332&m_entstream_source=feed_mobile

[1] עמדתי על כך בהרחבה במאמרי על האוקימתות.

[2] נדמה לי שככלל נכון יותר לראות את הרפואה כטכנולוגיה ולא כמדע (זהו סוג של מכונאות שעוסקת במכונה מורכבת מאד).

[3] בספרי מדעי החופש (ראו גם במאמר כאן) הסברתי שבתמונה הליברטאנית (שמאמינה ברצון חופשי), גם אם נגיע אי פעם לידע פסיכולוגי מושלם שייתן לנו את מלוא חוקי הפסיכולוגיה באופן מדויק, זה יהווה תיאור של המפה של הלחצים והדחפים שבתוכם פועל האדם. אבל בגלל הרצון החופשי שלו, תמיד יש לאדם אפשרות להחליט (לבחור) לפעול שלא על פי הלחצים הללו. בתמונה הזאת, הפסיכולוגיה לא מתארת את ההתנהגות של האדם אלא את המוטיבציות והלחצים שמנסים לדחוף אותו להתנהגות מסוימת. דימיתי זאת למתווה טופוגרפי שיש בו הרים, גאיות, אוכפים ועמקים, שאדם הולך עליו. המתווה מפעיל עליו כוחות שמנסים לדחוף אותו (לכיוון העמקים) או לעצור אותו (מעלייה להרים), אבל האדם תמיד יכול להחליט בכל זאת לטפס על ההר או לא לרדת לעמק. הפסיכולוגיה פועלת לחשיפה מלאה ככל האפשר של המפה הטופוגרפית של האדם, אבל לעולם זה לא ייתן לנו ניבוי מדויק של ההתנהגות בפועל. אחדד שאיני מדבר כאן על העובדה שיש הבדלים בין המפה של ראובן למפה של שמעון. זהו הבדל שקיים גם בתמונת העולם הדטרמיניסטית, והוא מייצג מורכבות וסיבוכיות ולא רצון חופשי. אני מדבר כאן על מצב שבו חשפנו לגמרי את המפה הספציפית של ראובן, וטענתי היא שעדיין אין אפשרות לגזור ממנה התנהגויות קונקרטיות שלו אלא לכל היותר כיוונים אפשריים. זהו הבעיה של רצון חופשי.

[4] ראו על כך בהערה הקודמת (ההבדלים בין המפות של אנשים שונים).

[5] ראו את ההערה של אריק כאן ואת הדיון בעקבותיה.

[6] מסיבות שבחלקן מוצדקות, אבל יש גם השפעה לרצונה של גילדת הפסיכולוגים להגן בקנאות על מעמדה והמונופול שלה. ככל שהכלים שבידה בדוקים ותקפים פחות, כך הקנאות והשתלטנות שלה גוברת. בדיוק כמו בעולם הדתי. חשבתם פעם למה כשאומרים "כדאי לך ללכת לאיש מקצוע" תמיד מתכוונים לפסיכולוג? (לא לאינסטלטור, מכונאי רכב, או פיזיקאי.) משום מה לא שמעתי שפיזיקאי מקבל את התואר "איש מקצוע". סתם "איש מקצוע" זה פסיכולוג. כך גם לא שמעתי מעודי על גילדת פיזיקאים שיוצאת נגד "שרלטנים" בתחום. כבר כתבתי כאן בעבר את מה ששמעתי מאחותי שלמדה קרימינולוגיה וסיפרה לי שבתחילת כל קורס הקדישו זמן כלשהו להקדמה שעסקה בהגדרת מדע. אמרתי לה שאצלנו בפיזיקה לא שמעתי מעודי הרצאות על הנושא הזה.

[7] "זיכרונות מודחקים במשפט הפלילי", ספר מנחם פינקלשטיין עמ' 483.

[8] כאמור, לשופט נוח לתלות את הכרעתו בעדות מומחה, וכך הוא נפתר מהאחריות לקבוע את האמת הפסיכולוגית. אבל זה שזה נוח לא אומר שיש לעדותו של המומחה ערך אמיתי. במקרים רבים, הוא מעיד על בסיס ניסיון אישי שלו, וכמו פרויד הוא טועה במתן משקל מדעי לניסיון הסובייקטיבי הזה.