סוגיית הגדרת ״אדם״ ו״מוות״ ביהדות

שו”תסוגיית הגדרת ״אדם״ ו״מוות״ ביהדות
ולדימיר שאל לפני 4 חודשים

מיכאל שלום
אני במקצועי רופא המטולוג ועיקר העיסוק שלי הוא טיפול באנשים חולי סרטן עם מחלות מאד דינמיות ותמותה לא מבוטלת. אני באופן יומיומי נתקל בצורך קבלת החלטות קשות לגבי בחירת טיפול, קביעת מוות, קביעת חוסר תוחלת בטיפול נוסף וכו׳. מטבע הדברים יש ביומיום שלי לא מעט התלבטויות בתחום אתי ומוסרי.
בחלק מהמקרים פניתי והייתי נוכח בדיונים ואף שוחחתי על מקרים ספציפיים עם מומחי אתיקה רפואית שהם אנשים מאמינים ובעלי הסמכה רבנית. בהרבה מהמקרים התאכזבתי מהיעדר לוגיקה אפילו במסגרת של דיון אתי-דתי (או יותר נכון להגיד בצניעות – חוסר הסכמה שלי עם מה שמוצג כלוגיקה על ידם).
מאד הייתי רוצה לדון איתך במספר סוגיות פרקטיות חשובות בעיניי כי אני מאד מעריך אותך כבן אדם לוגי ובוודאי יותר בקי ממני במסגרת לוגיקה הלכתית בה פועלים המומחים הנ״ל.
אני בטוח שאתה אדם מאד עסוק וקרוב לוודאי אין לך זמן לנושא, אך בכל זאת החלטתי לנסות.
אם אתה חושב שמסגרת אתר זה אינה מתאימה ויש מסגרת אחרת – אשמח כמובן לדעת

השאר תגובה

1 Answers
mikyab צוות ענה לפני 4 חודשים

שלום ולדימיר. האם אני צודק שלפני שנים התכתבנו? (על התער של אוקאם. דומני כשהיית בהתמחות בחו”ל)
אלו באמת שאלות נכבדות מאד, ומניסיוני בתחומים אחרים (לא רפואיים) באמת בד”כ חסרה חשיבה סדורה. אגב, הרב יובל שרלו עוסק הרבה מאד בענייני אתיקה, ואני חושב שיש לו ניסיון רב ושכל ישר.
אבל אם תחשוב שאני יכול לסייע במשהו, אשמח לנסות.

mikyab צוות הגיב לפני 4 חודשים

אפשר להמשיך כאן, או בטלפון (052-3320543) או במייל (mikyab@gmail.com)

mikyab צוות הגיב לפני 3 חודשים

אני מעלה את ההתכתבות שהמשיכה במייל:

מיכאל שלום

בהמשך להתכתבות קצרה באתר שלך החלטתי שיהיה נכון ביותר לנסח ולשלוח אליך את מחשבותיי באימייל.
צדקת בהחלט שאני התכתבתי איתך על תער אוקאם לפני כ10 שנים בהיותי חוקר בארצות הברית. די התפלאתי שזכרת – אני מתרשם שאתה מקבל מאות שאלות ופניות ביום.
בשבילי הדיון ההוא היה מאד מעניין ומעשיר. אני עדיין חושב שהנחת ריבוי ישויות מאותו סוג ידוע היא פשוטה יותר מאשר הנחת קיום ישות מסוג חדש, אבל כמו שכמדומני סיכמנו אז – שתי הגישות יכולות להיחשב רציונליות בעיניי שנינו 🙂

אז להלן השאלה לגביה הייתי רוצה לשמוע את דעתך: מהו מות האדם?
אקדים ואומר שכמובן השאלה היא כבדה, בעלת היבטים אין ספור ועם השלכות עוד יותר כבדות, לכן אתמקד רק בחלק קטן (בעיניי) שלגביו קיימתי בעבר דיונים עם הרב פרופ’ שטיינברג והרב דר’ שפרן. ולא הסכמתי עם עמדותיהם. אולי מחוסר הבנה. חלק זה עוסק בעיקר בהגדרות עקרוניות ובהתייחסות המקורות היהודיים להיבטים הפרקטיים של קביעת המוות.

אז כנהוג בדיון עקרוני בוא נתחיל בהגדרת מושגים.
1. מהי הגדרת “מות האדם”? לדעתי ההגדרה המדויקת והרחבה ביותר של המושג הזה צריכה להיות בדרך השלילה – כלומר “תום חיי האדם”, ולהלן יש להתמקד במה הוא “אדם חי”. בזמן המודרני השאלה הזאת אינה פשוטה עוד כמו שהייתה בעבר עקב יכולת הרפואה המודרנית לתחזק את גוף האדם החולה כולל השתלת איברים ע”י תרומת איבר (או חלקו) מאדם אחר, מחיה או אף השתלת איבר מלאכותי מכני. לאור זאת בעיניי ההגדרה של “אדם חי” צריכה להתמקד בדבר היחיד כמעט שאינו בר השתלה – מוח מתפקד. זה דבר די בנאלי להגיד שבלי מוח מתפקד לאדם אין תודעה, ולדעתי חלקי גוף מחוברים זה לזה ללא כל תודעה/תובנה/יכולת בחירה – זה לא “אדם חי” אלא “אוסף איברים חיים”. חשוב להסתייג כי גם אדם שחסרה תודעתו מפאת גילו (ילוד פג שרק נולד) או מפאת מצב בריאותי/פיזיולוגי חולף (הרדמה, מצבי קומה מסוימים, שינה עמוקה) – אף הוא בוודאי אדם חי. לכן, לדעתי ההגדרה המלאה של “אדם חי” היא “אדם בעל תודעה או בעל יכולת לפתח/לחזור להיות עם תודעה”. לא אכנס כן להגדרת ה”תודעה” עצמה, או באופן כללי יותר מאיזו רמת פעילות מוחית גבוהה אפשר להגיד שלאדם “יש מספיק תודעה/תובנה/יכולת בחירה” כי אפשר בקלות להיכנס פה למדרון חלקלק שעלול להוביל במצבי קצון לאותנזיה כפויה של בעלי פיגור שכלי כפי שנאצים עשו. אך כן לדעתי אפשר להגיד שתודעה אינה יכולה להתקיים ללא תפקוד (כזה או אחר) של חלקים גבוהים של המוח (המיספרות עצמן). גם תפקוד של גזע המוח חשוב לקיום התודעה כמובן, אך תפקוד חלק זה הינו הכרחי אך לא מספיק (לפחות ברמה הנוכחית של רפואה, אפשר לדמיין בעתיד אפשרות תאורטית שניתן לקיים תפקוד ההמיספירות גם ללא גזע המוח).
למעשה אני מגדיר כאן את “האדם” כ”בעל תודעה קיימת או פוטנציאלית”.
חשוב להדגיש כי אינני נכנס להגדרה מה הם “חיים”. זו לא שאלת הדיון, אני עוסק רק בהגדרת “אדם חי”.
בהרצאתו טען הרב דר’ שפרן שהגדרת המוות תלויה בהיבטים תרבותיים ודתיים וגם בזמננו אין הגדרת מוות מקובלת על כל האנושות. אני חושב שטענה זו אינה מדויקת, וכל אדם משכיל מכל תרבות שהיא לדעתי יסכים שאם נשמיד את המוח אז שאר הגוף (גם אם מתוחזק היטב באופן מלאכותי ע”י טכנולוגיה) הוא אינו “אדם”, ולעומת זאת ראש האדם שמנהל שיחה או דיון ושמתוחזק בכלים טכנולוגיים ללא שאר הגוף (לא אפשרי כעת אך בהחלט ניתן לדמיין זאת בעתיד הלא רחוק) הוא כן אדם.
אם אנו מסכימים לגבי הגדרה זו אזי ניתן להגדיר את מות האדם כי “היעדר מלא מלכתחילה או היעלמות מלאה ובלתי הפיכה של יכולת התודעה”.
אשמח לחוות דעתך לגבי הגדרה זו. אם אינך מסכים איתה אז אין טעם שתבזבז את זמנך בקריאת שאר הטקסט – במקרה זה כדאי יהיה להתמקד בדיון על ההגדרה עצמה טרם נעבור הלאה. כמובן שהייתי רוצה שתתייחס לא רק להגדרה זו מבחינה פילוסופית/מדעית/כלל-אנושית אלא גם מבחינה של מקורות יהודיים.

2. קביעת מות האדם.
כעת אפשר לעבור לשלב של קביעת מות אדם כפי שהגדרנו בשלב הקודם. כפי שכתבתי קודם אין אפשרות לקיום תודעה ללא תפקוד ההמיספירות ולכן “נזק/הרס בלתי הפיך להמיספירות” מהווה לדעתי תנאי הכרחי ומספיק לקביעת המוות לפי ההגדרה הנ”ל. חשוב להדגיש כי גם אם גזע המוח ממשיך לתפקד (אך ההמיספירות לאו) – אין אפשרות לקיום התודעה ולכן המצב הזה עדיין עונה על ההגדרה של “אדם מת”.
בכוונה לא אכנס כן לשאלת הדרך הטכנולוגית/רפואית לקביעה של “נזק/הרס בלתי הפיך להמיספירות” ולרמת הדיוק של מתודולוגיה טכנית שדרושה על מנת לבצע בבטחה את הקביעה מסוג זה. זו שאלה נפרדת בעלת היבטים טכניים, ביולוגיים ואתיים. די בעיניי יהיה לומר שאם ייקבע שיש מתודולוגיה מהימנה מספיק לקביעה זו אזי יש להשתמש בה.

וכאן השאלה אליך – אם אתה מסכים עם הגדרת מות האדם לעיל – האם תסכים גם עם דרך קביעת המוות שתיארתי?

3. קביעת המוות לפי כללי האתיקה הרפואית בעיניי מומחי האתיקה היהודיים המודרניים: עיסוק ב”מוות גזע המוח” והפסקת נשימה.
בכל הדיונים שנוכחתי עם אנשי האתיקה היהודיים וגם בקריאת מקורות שהם ציטטו הובהר חד משמעית שקביעת מות האדם במצב שליבו עדיין פועם דורשת קביעת מות גזע המוח. גישה זו אף מעוגנת בחוקי מדינת ישראל. גישה זו שואבת מהפירושים במקורות (אם אני לא טועה – בעיקר מתלמוד) שלפיהם העיקר בהמשכיות החיים הוא “נשימה”.
אני בוודאי מסכים עם הטענה שברגע שנקבע מות גזע המוח אזי האדם מת. אני רק חולק לחלוטין על האתיקנים שהזכרתי קודם לגבי הסיבה: הם סבורים שהעיקר בהיותו אדם חי הוא “נשימה” והרי המרכז במוח שאחראי על הנשימה העצמונית הוא בגזע המוח, לכן הרס גזע המוח מונע טוטאלית את הנשימה העצמונית ואז האדם מת. לעומת זאת, אני סבור שפעילות גזע המוח העיקרית היא החזקת מצב עירנות ההכרחי לקיום ההכרה ולכן התודעה (בחלק של המוח שנקרא medulla oblongata קיים איזור קטנטן שהזרקת חומר מאלחש לתוכו גורם מיידית למצב תרדמה עמוקה). לאור זאת, לקיום התודעה חייבים גם את ההמיספירות כפי שהוזכר קודם וגם את גזע המוח.
בקונטקסט של תקופת כתיבת התלמוד לא היה מצב שמאפשר המשך תפקוד מלאכותי של הגוף לאורך זמן עם גזע המוח מתפקד בו בזמן שההמיספירות פגועות קשה, לכן בתקופה ההיא היעדר נשימה היה surrogate marker מעולה לקביעת המוות. לא כך בזמננו, ולכן אל לנו (בעיניי) להסתמך על פירושי העבר לגבי קביעת המוות. באחד הדיונים באתר שלך ציינת שהקונטקסט ההיסטורי הסוציולוגי חשוב מאד בתחום היישום הפרקטי של ההלכה – והבאת דוגמה של עבדות. לדעתי הקונטקסט הטכנולוגי קובע במקרה של הגדרת המוות עלינו לחשב מחדש את דרכי הפירוש של המקורות.
מה דעתך על כך?

ועוד היבטים חשובים –
א. איני עוסק בהשתלת איברים, ואמנם יש לדרך קביעת המוות השלכות ישירות על זמינות האיברים להשתלות אבל זו רק תועלת תוצאתית ובעיניי אסור בתחליט האיסור להכניס את השיקול הזה לדיון קביעת המוות עצמו. רק בתום הדיון וההסכמה על קביעת המוות ניתן להתחיל את הדיון על יישום ההשלכות המשניות.
דוגמה קיצונית: בוויכוח שהיה לי עם הרב פרופ’ שטיינברג דיברנו על תינוקות שנולדים עם גזע המוח וללא המיספרות כלל. ייצורים הללו מתים ב-100% בטווח של שבועות בודדים וכמובן אינם יכולים קטגורית לפתח שום תודעה. סברתי (וגם כעת אני סבור) שלא ניתן להגדיר את הייצורים הללו “אדם” (באותה מידה שלב פועם שמשתילים מאדם מת לאדם חי כשלעצמו אינו “אדם חי”) ולכן בעיניי הם בעצם חיבורי איברים שונים. כבוד הרב חלק עליי ואף ציין די בפסקנות שמי אני שאגדיר מי הוא אדם ומי לא. לא עניתי לו על זה אז אך כולנו מגדירים כל יום מי זה אדם ומי לא באופן אינטואיטיבי ופרקטי (“הינה אדם, הינה כיסא, הינה קוף, וכו’), אז בוודאי כדאי לפתח הגדרה פורמלית…
ב. מבחינה רגשית/אמוציונלית מאד קשה לאדם מן היישוב לקבל כי בן משפחתו ששוכב במיטתו, נושם לבד וליבו פועם הוא בעצם “אדם מת” שרק חלק מאיבריו עדיין פועלים. אבל זה כבר עניין של חינוך, הסבר ומוסכמות חברתיות, וגם זה מחוץ לדיון הנוכחי.

מחכה מאד לתובנותיך בנידון

mikyab צוות הגיב לפני 3 חודשים

שלום ולדימיר.

אני אכן מתכתב ונפגש עם עשרות אנשים כל יום, אבל את ההתכתבות שלנו אני זוכר היטב ומאד לטובה. אני חייב לומר שהתרשמתי ממך מאד (זה נחרת אצלי, מפני שבדרך כלל הרופאים שפגשתי לא מאד הרשימו אותי, בפרט לא בתחום האינטלקטואלי-מדעי) ולמדתי מהדיון בינינו לא מעט. כך שזה לא הזיכרון המופלג שלי. 

אתייחס כעת לשאלותיך לפי הסדר, אבל אפתח בהקדמות מתודולוגיות כלליות.
א. רבנים ואנשי הלכה רבים לא מודעים, ואולי לא מוכנים להודות בכך, שלמקורות הקדומים שלנו (התלמוד והפוסקים לדורותיהם) לא היה ידע מדעי עילאי. הם ידעו על הטבע ועל האדם את מה שידעו בני דורם האחרים. בתורה שלאמונתי התקבלה מהקב”ה אין רמזים לשאלה מהו מוות ולא רמזים לקביעות וידע מדעי אחר. מכאן שהמחויבות ההלכתית דורשת ממני כיהודי מאמין מחויבות לערכי ההלכה ולא לקביעות העובדתיות והמדעיות שמופיעות בה, ואפילו לא לקביעות הפילוסופיות שלה.
ב. הקביעה מהו מוות אינה עובדתית טהורה ובוודאי לא מדעית, ולכן גם איני רואה ברופאים מי שמוסמך ויכול לקבוע זאת. מדובר בקביעה שהיא בראש ובראשונה ערכית-פילוסופית ולא עובדתית. עלינו להחליט ערכית מה צריך להתקיים כדי שנחשיב אדם כמת (אלו פונקציות אמורות להיעלם ממנו). אחרי שנחליט את הקביעה הערכית הזאת, כעת הרופא הוא זה שיכול וצריך לבדוק את האדם הנדון בכלים מדעיים ולומר לנו מתי הדרישות הללו מתקיימות. אחרי הדיווח שלו ניתן להכריז על האדם הזה כמת.
ג. מכאן שהשאלה האם מוות מוחי או לבבי הם רגע המוות אינה שאלה מדעית, אלא ערכית.
ד. אגב, הוא הדין לגבי הקביעה ממתי העובר הוא אדם לעניין ההיתר להפיל אותו. גם כאן מדובר בקביעה ערכית ולא מדעית, והבדיקות המדעיות הן אמצעי טכני כדי לברר התקיימות קריטריון ערכי. הרופא לא יכול להכריז על עובר כאדם או לא אדם, אלא לקבוע האם מתקיימות הדרישות הערכיות שהחברה/המוסר החליטו עליהם.
ה. כאמור, לחכמי ההלכה אין כלים לקבוע את הקריטריונים הללו, שכן אין להם כלל או פסוק שקיבלו מלמעלה שאומר זאת. הם קבעו זאת לפי הבנתם, והיא מחייבת רק מכוח סמכות פורמלית שיש להם ולא מכוח ידע עילאי. ואם השתנה הידע המדעי, מה שיכול להשפיע על שינוי העמדה הערכית, אין מניעה לשנות זאת. הקביעות שבידינו הם תוצר של שיקולים ערכיים-פילוסופיים של חכמים קדומים, ואני לא חש מחויב להן. לדעתי הן לא מחייבות.
רק כדי לחדד, אם הייתה היום סנהדרין (המוסד ההלכתי העליון והמוסמך) הייתה להם סמכות לקבוע מהו מוות. לא בגלל שהם יודעי כל ואינם טועים, אלא מפני שהסמכות לעשות זאת היא בידם. בדיוק כמו הסמכות של הכנסת לחוקק (למרות שחבריה אינם החכמים באדם ולמרות שהם כמובן טועים לא מעט). זו סמכות פורמלית (=שמבוססת על מעמד משפטי/הלכתי) ולא מהותית (=כזאת שמבוססת על מומחיות וידע). עדיין כמובן היה מקום לדון בשאלה כיצד הם עצמם צריכים לקבל את ההחלטה הזאת.
ו. הערה לחידוד דבריי, ועם חשיבות רבה להמשך הדיון שלנו. כתבתי פעם מאמר ובו ערערתי על הדוגמה (בחולם) המוסכמת, שלפיה ההיתר לקצור איברים, כמו לב או ריאות, להשתלה בין רגע המוות המוחי ללבבי תלוי בהגדרת רגע המוות. טענתי שם שגם אם רגע המוות הוא המוות הלבבי, כלומר האדם נחשב חי אחרי המוות המוחי, עדיין יש הצדקה אתית והלכתית לעשות זאת ו”להרוג” אותו. הסמנטיקה האם נגדיר אותו כ’חי’ או ‘מת’ לא משנה את השיקול האובייקטיבי (שעומד בבסיס ההגדרות הללו) שחייו שווים פחות מחיי המושתל (הנתרם). זה עצמו שיקול לא פשוט כמובן, ולא הייתי אומר אותו לגבי להרוג זקן כדי להציל צעיר או חולה כדי להציל בריא. כאן לדעתי ההבדל הוא מספיק דרמטי כדי להצדיק קצירת איברים. אבל הבאתי זאת כאן רק כהשלמה לטענותיי למעלה ואיני רואה טעם בשלב זה להיכנס כאן לדיון הזה.

1. הגדרת המושגים
אני מסכים שמוות הוא היעדר חיים. אם כי איני בטוח שזה מיקל על ההגדרה שלו. אני חושב שהשיפור הטכנולוגי-רפואי שתיארת לא משנה מהותית את המצב אלא הופך את השאלה ליותר אקטואלית. גם בעבר ניתן היה לדון היפותטית בשאלה האם אדם שמוחזק באופן מלאכותי כחי פיזיולוגית נחשב כחי או לא, גם אם לא הייתה אפשרות טכנית לעשות זאת. חכמים דנו לא מעט בשאלות היפותטיות (כגון טיסה במטוסים וכדומה).
המסקנה שעולה מכאן היא שגם כיום לא נכון לבנות הגדרת חיים על מצב טכנולוגי עכשווי. אתה מציע לבנות את הגדרת החיים על מה שלא ניתן להשתיל אותו באופן מלאכותי, כלומר המוח. אבל בעתיד (הלא רחוק) אין מניעה שניתן יהיה לעשות זאת. נוכל להעתיק את מוחו ולהשתיל מוח מלאכותי זהה לתוכו, והוא יוכל לתפקד כרגיל ועם אותם זיכרונות ומיומנויות. השאלה מתי אדם נחשב כחי לא אמורה להיות תלויה במצב טכנולוגי ספציפי בזמן ספציפי, כלומר בכך שכעת אין לנו עדיין יכולת לעשות זאת.
אתה יכול אולי לטעון שכל עוד אין לנו יכולת להחיות אותו אז גם אם נגדיר אותו כחי אין טעם להחזיקו בחיים (כי אי אפשר להצילו ולשפר את חייו לכלל חיים רגילים עם תודעה וכדומה), או שמותר לקצור ממנו איברים ולהרוג אותו כדי להציל חולה, אבל זה דיון אתי והוא לא נוגע להגדרת חיים ומוות (ראה הערה ה’ שלי בפתיחה למעלה). כאן אתה רוצה לעסוק בהגדרת המושגים, ולדעתי בדרך זאת לא תוכל להתקדם לקראת הגדרה. מעבר לזה, אני גם לא בטוח שנכון להתחיל בהגדרה כללית ותיאורטית כזאת (מהסיבה שבסעיף ה’ למעלה).
אתה יכול כמובן להציע הגדרה עקרונית לחיים כאדם עם תודעה, בלי קשר למצב הטכנולוגי-מדעי העכשווי. פשוט מפני שלדעתך זה הפרמטר החשוב להגדרת חיים. זו טענה לגיטימית, אם כי גם לגביה הדיון איננו פשוט. מה לגבי אדם ישן, בקומה, מורדם לקראת מוות בטוח וכדומה.
לעניין זה הצעתי את עקרון ההפיכות. כלומר אם אבדן התודעה הוא זמני וחולף אז הוא אדם חי. אבל שוב אני מוכן לקבל את ההגדרה הזאת לגבי ההצדקה לקצור ממנו איברים, אבל לא כהגדרה אובייקטיבית למושג מוות. איני רואה הצדקה ממשית לזה.
אמנם אין לי הגדרה אובייקטיבית אחרת. אבל בדיוק בגלל זה אני נוטה להחמיר ולראות אדם כמת רק אם מתקיימים על התנאים (אין בו מאומה מן החיים. אתה כרופא ודאי יודע להגדיר זאת טוב ממני). כאמור, הגדרה כזאת לא בהכרח קובעת את ההשלכות המעשיות (האפשרות לקצור, האיסור להרוג וכדומה), ולכן ספק בעיניי עד כמה היא משמעותית לדיון בכלל. אני חוזר שוב ושוב לנקודה הזאת, יען כי אני כאדם שיטתי ואנליטי נוטה כמוך להתחיל דיון בהגדרות חדות ובהירות. אבל כאן נדמה לי שההגדרות הן יותר משחק מילים שמשרת את התוצאות שבהן אתה חפץ ולא שהתוצאות באמת נגזרות מהגדרות שמתקבלות בצורה הגיונית עצמאית.
ההתמקדות שלך בהגדרת אדם חי במקום הגדרת חיים (שכידוע לא מוסכמת גם בעולם של מדעי החיים) מקובלת עליי מאד. אני חושב שזה מאד קונסטרוקטיבי, אלא שכפי שטענתי עד כאן איני בטוח שגם זה נחוץ או אפילו אפשרי. ייתכן שאפילו אין הכרח ואין אפשרות להגדיר אדם חי ולא רק חיים.
מה שציטטת מהרב שפרן הוא טענות עובדה. מה מקובל או לא מקובל בחברות שונות. אבל בעיניי טענות עובדה אין להן מעמד משמעותי בדיון כזה. אם אנשים חושבים כך או אחרת, זהה לא אומר שהם צודקים. כמו שהאיסור לרצוח לא יכול להיות מנומק בכך שרוב האנשים חושבים שאסור לרצוח. זהו מה שקרוי בפילוסופיה (בחוסר דיוק מסוים) הכשל הנטורליסטי, המעבר מעובדות לערכים/שיפוטים.

2-3
2. את 2 אני משאיר בינתיים, כי קודם לכן עלינו לסכם את הדיון על 1.
3. כאמור בהקדמתי, איני נותן משמעות רבה למקורות היהודיים בסוגיא זו. אני יכול להכניס לתוכם מה שארצה, אחרי שאשתכנע שזו האמת האתית. לכן בניגוד לשפרן ושטיינברג איני עוסק בסקירת מקורות בסוגיא זו אלא בבירור מושגי וענייני. עם המקורות אסתדר אחר כך, אם בכלל (כי גם אם לא אסתדר אני לא חושב שיש להם סמכות בעניין כזה).
ממה שכתבתי כעת תבין שאני מסכים לגמרי לעמדתך בסעיף 3, בניגוד לעמדתם של הרבנים שפרן ושטיינברג ורוב עמיתיהם. לא בהכרח ביחס להגדרה אלא ביחס למעמד המקורות בסוגיית ההגדרה.

עוד היבטים חשובים
א. תוכל להבין מדבריי שאיני מסכים לדבריך כאן. בניגוד לנטייתי האנליטית (וכנראה גם שלך) כאן אני חושב שההגדרה צריכה להיות כפופה להשלכות ולא להיפך.
בוויכוח מי אני שאגדיר אדם, אתה לגמרי צודק. הרי גם הוא מגדיר אדם, וגם חכמי התלמוד שהוא מסתמך עליהם הגדירו אדם. אין מישהו אחר שיעשה זאת עבורנו.
ב. מסכים לגמרי.

mikyab צוות הגיב לפני 3 חודשים

תגובותיי בפונט בולד:

א. הבנתי את גישתך
ב-ג. מסכים בהחלט, לכן גם פניתי אליך ולא לקולגות שלי.
ד. מסכים.

1. הגדרת מושגים:
הבאתי עניין טכנולוגי כהמחשה בלבד, על מנת להדגיש שהתודעה זה מה שלדעתי מגדיר את ה"אדם". אני מסכים שהגדרה עצמה לא צריכה לכלול עניין טכנולוגי.

אני מבין את גישתך כאן שאומרת שאין הצדקה ממשית להעמיק בהגדרה של "מות האדם", ולצרכים הפרקטיים שכביכול תלויים בהגדרה זו יש להתייחס לגופו של עניין. הצרכים הללו כוללים לא רק את עניין השתלת האיברים אלא גם ניתוק ממכשירי הנשמה, הפסקת טיפולים מורכבים (כגון דיאליזה וכמוטרפיה) וכיוצא באלה. אני חושב שזו כמובן גישה לגיטימית, אך אם נפעל לפיה בצירוף של ההגדרה המאד שמרנית שאתה הצעת ("אדם הוא חי כל עוד יש אפילו חלק מגופו שהוא חי") המשמעות היא שכל השאלות הפרקטיות הופכות לשאלה מסוג "מתי מותר להרוג?" או "מתי מותר לא להאריך חיים?". ועוד נקודה: לפי ההגדרה שהצעת כל הנקברים כעת הם נקברים בעודם חיים כי רקמות כמו רקמת חיבור של העור יכולות להמשיך לחיות במצב שהלב כבר לא פועם כמה ימים.
אני לא הבנתי מה היא ההתנגדות ו/או הבעייתיות האובייקטיבית/אתית/עקרונית שאתה רואה בהגדרת מות האדם כ"היעלמות בלתי הפיכה של התודעה". האם התנגדותך היא בגלל החשש ממה שמכונה "מדרון חלקלק"? כלומר אתה מביע חשש שהגדרה עצמה עלולה לשמש לצרכים לא אתיים ולכן לא כדאי לעסוק בה? או שאתה חושב שעניין התודעה הוא לא תנאי הכרחי ומספיק להגדרת האדם?

mikyab צוות הגיב לפני 3 חודשים

שלום ולדימיר.

ראיתי בדבריך רק נקודה אחת להמשך הדיון בינינו. שאלת מדוע לדעתי הסתלקות התודעה אינה קריטריון מספיק להגדרת מוות, האם זה מדרון חלקלק או משהו מהותי.
כל טענותיי במכתב הקודם מנסות לעקוף את הצורך בהגדרת מוות. זה מבוסס על הקושי להגיע להגדרה כזאת, ולנמק אותה באופן סביר. אין לי מושג כיצד ניתן להציע הגדרה וכיצד מבססים אותה. לכן שאלת המדרון החלקלק קשורה בטבורה לשאלה האם יש לנו אפשרות להגיע להגדרה מהותית.
שים לב שהמונח ‘מדרון חלקלק’, משמש בדרך כלל בשתי משמעויות שונות: 1. פסילת טענה/מעשה עכשווי כשר מחשש לתוצאות עתידיות. 2. כשיש קו לא ברור איני יודע היכן להעביר אותו. אפשר לטעון שאין לקצור איברים מאדם שמת מוות מוחי כי בעתיד יגיעו לקחת איברים גם מאדם חי או תוצאה בעייתית אחרת. זו משמעות 1. אני מתכוון למדרון חלקלק במשמעות 2, כלומר איני יודע אם אדם במצב של מוות מוחי מוגדר מת כי זהו רצף של מצבי ביניים עד המצב הסופי שבו כבר אין כלום ואז ברור שזה מוות. אבל עד שם, לכל אורך הדרך, איני יודע להגדיר היכן עובר הקו. זהו פרדוקס הערימה, אם אתה מכיר.
אז אם התכוונת למדרון חלקלק במשמעות 2, תשובתי חיובית. אני פשוט לא יודע כיצד להגדיר רגע של מוות בדרך אל המוות המוחלט.

זהו המישור העקרוני. אבל כשעוברים לפרקטיקה, אני טוען טענה נוספת: לדעתי הניסיונות להגדיר את רגע המוות נסמכים על אינטואיציות שנוגעות להשלכות של הגדרת המוות ואין להם בסיס מצד עצמם (כלומר אין נימוקים מדוע מצב כזה או אחר הוא הוא המוות). לדוגמה, מי שמגדיר מוות מוחי כמוות זה רק מפני שהוא חושב שמותר לקחת איברים אחרי זה להשתלה (יש שיאמרו שיש לו אינטרס לקחת את האיברים. לא אינטרס אישי, אבל מוזר שדווקא רופאים, ובעיקר אלו העוסקים בהשתלות מסכימים כגוף אחד לכך שהמוות המוחי הוא רגע המוות). אלא שאם כך, אז מה טעם לעסוק בהגדרת המוות? תגיד ישר שלדעתך מותר לקחת איברים במצב כזה, בלי לעבור דרך הגדרת המושג ‘מוות’ . הוא הדין לגבי הטענות שהעלית על קבורה בחיים. אין לי בעיה לקבור יצור שמוגדר ‘חי’, כל עוד אין לו שום פונקציות רלוונטיות שמונעות זאת. הגדרתו הפורמלית כמת לא מעלה ולא מורידה לעניין זה. אם יש לי אינטואיציות שאפשר לקבור אותו אז אקבור אותו בלי להיזקק לשאלה האם הוא מוגדר מת או לא.
כדי לחדד, פעם ראיתי מאמר של פרופ’ ג’יי לביא (דומני שהיה מנהל מחלקת השתלות בתל השומר), שכתב שהמוות המוחי הוא רגע המוות כי זה בלתי הפיך (הוא כתב שמעולם לא תועד מקרה שבו אדם חזר ממוות מוחי לחיים). זהו קריטריון מגוחך בעיניי, שכן לפי זה רגע הלידה הוא רגע המוות. לא ראיתי אדם שנולד ולא מת בסוף. הלידה היא בלתי הפיכה. למעשה, כמעט כל שלב בחיינו הוא בלתי הפיך.
טענתי כלפיו היא שאי אפשר להימנע מדיון בשאלה כיצד להגדיר את המצב עצמו ולא דרך ההפיכות או אי ההפיכות שלו. בלי שאתה מניח שמוות מוחי הוא מוות מצד עצמו, אי ההפיכות לא תועיל לך בכלום. אבל אם אתה מניח את זה, אז מדוע אי ההפיכות משנה משהו? הוא הדין לגבי כל ההגדרות המושגיות הללו. בעיניי אלו כלי שרת שמשרתים את המטרות וההשלכות, ולכן אין להם ערך מצד עצמם.

לסיכום, אתה צודק לגמרי בהבנת עמדתי: יש לדון בשאלות כל אחת לגופה: מתי מותר לא להאריך חיים? מתי מותר להרוג? מתי מותר לקצור איברים? וכדומה, בלי לדון בשאלה המושגית מהו רגע המוות או מהו אדם מת. לשאלה הזאת יש קצוות ברורים, אבל כל קו שתעביר באמצע נראה לי בלתי ניתן לביסוס. אתה רוצה לטעון שאדם נטול תודעה לא שווה להאריך את חייו, אז אמור ישר את זה. למה להכניס באמצע את הגדרתו כמת? אנשים שכן מציעים הגדרה למוות לדעתי רק משליכים אחורה את האינטואיציות שלהם לגבי ההשלכות של העניין, כפי שהסברתי.

אני חוזר ואומר כמי שיש לו נטייה אנליטית חזקה, וכמי שקשה לו מאד עם זה שאנשים לא מגדירים מושגים ולכן מבלבלים את המוח, כאן ההגדרה לא מוסיפה מאומה לדיון. אין לי דרך לבסס אותה ואיני יודע מה לומר לגביה.

עוד הערה לסיום. יש השלכה לכל מה שכתבתי. בכל מצב ביניים שבו אין לי הגדרה אם האדם חי או מת, אזדקק להצדקה מאד חזקה כדי להתייחס אליו כמת. לדוגמה, עובר בעיניי הוא אדם חי לכל דבר. לכן ההצדקה להפיל אותו צריכה להיות רק משהו שקשור לדיני נפשות (כמו סכנה לאימא). אני לא מקבל שום הצדקה אחרת (סוציאלית וכו’). הסיבה לכך היא שאיני יודע להעביר קו על הרצף מביצית מופרית עד לתינוק ממתי הוא נחשב כאדם חי, ולכן ברירת המחדל היא שהריגתו היא רצח.
כך גם לגבי ניתוק ממכשירים. אם הגעת למסקנה שמוות מוחי הוא מוות, אזי אין מניעה לנתק את האדם במצב הזה ממכשירים בלי שום סיבה. סתם כי בא לי. הרי הוא כבר מת. אבל לדעתי אין שום הצדקה לעשות זאת, כי בעיניי הוא בחזקת חי, אלא אם יש נימוק כבד משקל מאד (כמו קצירת איבריו להצלת חיים של אדם אחר). זה עוד הבדל חשוב בין אדם שפועל לפי הגדרות חדות כפי שאתה מציע לבין ספקן (מאמין) כמוני. 
כך שההתחמקות שלי מהגדרה אינה רק התחמקות והיא גם לא בהכרח מובילה לאותן מסקנות כמו אלו שכן מציעים הגדרות. יש לה השלכות חזקות למדיי.

mikyab צוות הגיב לפני 3 חודשים

מיכי שלום

תודה על הפירוט
אז הבנתי נכון, אתה מעדיף שנדון בכל אחד מהמקרים הרלוונטיים לגופו של המקרה.
אם כן, לדעתי אנחנו עדיין נזקקים להעביר קו אך הפעם זה לא יהיה קו בין חיים למוות אלא בין חיים שווים יותר לחיים שווים פחות. זה אכן מאפשר יותר גמישות בהתאם לנסיבות.
1. קצירת איברים. אם אנחנו נשים בצד את הגדרת המוות המוחלטת, אז אפשרות קצירת האיברים תלויה עדיין בהגדרת ״מוות מוחי״ במובן ש״חיים במצב מוות מוחי״ שווים פחות מ״חיים במצב שאינו מוות מוחי״. עדיין נשאלת השאלה האתית מה בדיוק במצב של מוות מוחי (ולפי איזו הגדרה של מוות מוחי) עושה את החיים לשווים פחות? הלא זה היעדר תודעה בלתי הפיך או קריטריון אחר? ואיפה עובר הקו?
2. אותה שאלה לגבי ניתוק ממכשירים. זה לא מדויק להגיד שהניתוק נעשה ״סתם כך״. אנחנו פועלים וכנראה נמשיך לפעול בעתיד הנראה לעין במצב של משאבים מוגבלים, והחזקת גוף חי עם מוות מוחי עם מלוא הציוד הנדרש לכך במסגרת טיפול נמרץ בוודאי גורע מהיכולת לעזור למישהו אחר. השיקול פה פחות ישיר מאשר בעניין השתלות, והקו המדובר אולי יזוז קצת (או הרבה), אבל עדיין צריך להעבירו.

וכמו שהסכמנו כבר קודם, אני כרופא לא צריך להיות זה שקובע איפה עובר הקו הזה מבחינה אתית (יותר נכון – אני יכול להשתתף בדיון זה אבל לא כרופא אלא כאדם).

אשמח לדעת את עמדתך.

בברכה
ולדימיר

זכרת בתשובתך הראשונה שכתבת מאמר בנושא ההשתלות – אם כל השאלות שלי נענות בו – אז אשמח שפשוט תפנה אותי אליו (לינק או ציטוט).

ורק עוד הערה:
השאיפה שלי לחדות ההגדרות (בין אם מוות מוחלט ובין אם מוות מוחי) אינה נובעת רק מנטייה אישית לגישה אנאליטית אלא גם מהעובדה שהיד שלי היא על השאלטר במובן הכי מיידי של המילה. ולצורך קבלת החלטות כבדות משקל באמצע הלילה חשוב שיהיו (או לפחות נשאף שיהיו) הגדרות חדות ככל האפשר.

mikyab צוות הגיב לפני 3 חודשים

ולדימיר שלום

ככלל, אני מקבל את עמדתך שבד”כ הקו יעבור בנקודה שבה אובדת לנו התודעה (באופן לא הפיך). ועדיין זהו קו בערבון מוגבל, כפי שהסברתי בסוף מכתבי הקודם. כלומר גם מעבר לקו הזה האדם עדיין נחשב מבחינתי כחי, וצריך סיבות טובות מאד כדי לפעול כאילו הוא מת, בעצם נדמה לי שרק סיבות של הצלת חיים של אחרים, או מניעת סבל קשה מאד שלו עצמו.
את הכלל הזה ניתן ליישם למצבים שהעלית בצורה הבאה:
1. לגבי קצירת איברים. מכיוון שכאן ישנה סיבה טובה מאד, מוצדק להבנתי לקצור איברים להצלת חיי אדם אחר. חיים ללא תודעה שווים הרבה פחות מחיים מלאים (והא ראיה שיש אנשים רבים שמוכנים להגדיר מצב כזה כמוות). אמנם לקצור איברים ממיתים שלא דרושים להצלת חיים (אם יש בכלל מצב כזה. כרגע אני דן היפותטית) כנראה אין הצדקה, כי מבחינתי התורם לא באמת מת.
כל זה נאמר רק בתנאי שהתורם מסכים כמובן, שהרי הסכמתו נדרשת גם לתרומות אחרי מוות מלא.
איני יודע איך מודדים מוות מוחי. אבל אם יש דרך ברורה לדעת שהמצב הוא היעדר תודעה בלתי הפיך, זהו קריטריון טוב לדעתי.
[כעת אני חושב על מצב היפותטי, איני יודע אם יש דרך לדעת זאת, של אדם שאיבד את שפיותו ברמה כזאת שאין לו תודעה בכלל. הוא כמו בעל חיים. האם תהיה מוכן להחשיבו כמת לעניין זה? אני נרתע מזה, אבל אין לי הסבר טוב במה זה שונה ממצב של מוות מוחי. אולי זהו מדרון חלקלק במשמעות 1 ממכתבי הקודם]
2. לגבי ניתוק ממכשירים, החזקת הגוף כחי לדעתי מחויבת כל עוד אין צורך ממשי וקונקרטי במכשור או בכוח האדם להצלת חיים של אדם קונקרטי אחר. שיקול כללי של עלות-תועלת לא יכול להיעשות כשמדובר על נטילת חיים. חיסכון כספי גם הוא לא מצדיק המתה, גם אם זו המתה לא מלאה (נטילת חיים חלקיים). כמובן שכשיש צורך קונקרטי של הצלת חיים של אדם מסוים זה בדיוק כמו המצב לגבי קצירת איברים.
כל השיקולים הללו אמורים לגבי החלטות של הרופא במקרה בודד. שיקולי מערכת ציבורית (הכללים המערכתיים שמנחים את הרופאים) יכולים להיות אחרים, ושם צורך לא קונקרטי גם הוא שיקול לגיטימי (החלטות על חיסכון כספי במערכת ציבורית שקולים לשיקולי הצלת חיים). לכן בסל הבריאות מפנים משאבים לפי שיקולים רחבים יותר.
_____________
כתבתי מאמר תורני בעניין. עיקרו הוא הטענה לגבי האירלוונטיות של רגע המוות. מעבר לזה, מדובר שם בעיקר בדיון תורני. בכל אופן, אם תרצה לקרוא, זהו הלינק:
https://mikyab.net/%D7%9B%D7%AA%D7%91%D7%99%D7%9D/%D7%9E%D7%90%D7%9E%D7%A8%D7%99%D7%9D/%D7%AA%D7%A8%D7%95%D7%9E%D7%AA-%D7%90%D7%99%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D1
_____________
לגבי הערתך האחרונה. אני מאד מבין את הרצון והצורך בהגדרות כדי להקל על קבלת ההחלטות. אבל לצערי אין לי הגדרות כאלה. אולי האלטרנטיבה לחשוב מראש על המצבים השונים ולגבש עמדה לגביהם בלי כללים גורפים והגדרות כלליות אינה פחות טובה:
• לגבי מצבים שעליהם כבר חשבת והגעת למסקנה – אין צורך בכללים שהרי יש לך כבר פתרונות.
• ולגבי מצבים אחרים – חשיבה על מצבים שונים מחדדת אצלך את האפשרות לקבל החלטות גם לגביהם. הדבר דומה לאימון (training) של רשת נוירונים על דוגמאות שונות שמקנה לה מיומנות מסוימת גם לגבי דוגמאות שלא פגשה (כמו זיהוי כתב או אנשים), וזה נעשה בלי לנסח כללים מפורשים כמו שעושים בתכנות קלסי (והרי אנחנו יודעים שהמוח האנושי כנראה עובד בצורה של רשת נוירונים ולא דרך הכללים, שאינם מיוצגים במבנה המוח. להבנתי הכללים נמצאים בשכל ולא במוח. זו כנראה רק אפיפנומנה, כמו שמחשב לא עושה חישובים אלא מעביר זרמים חשמליים. החישובים נמצאים רק אצל האדם שמשתמש במחשב).

mikyab צוות הגיב לפני 3 חודשים

ולדימיר:
תודה רבה על תשובתך
ראיתי את המאמר התורני בעיון, גם כי טיפול בסוגיות אתיות/ערכיות במורשת יהודית מעניין אותי אישית וגם מסיבות פרקטיות של השלכות של פסיקות הללו לגבי העבודה שלי כרופא בפועל (הרי חוק החולה נוטה למות ורגולציה לגבי תרומת איברים בארץ נגזרים במידה רבה מאד מפסיקות הללו). יש לי שאלת הבהרה – אם לפי ההלכה המדד של שווי החיים הוא יכולת לקיים מצוות אזי היעדר תודעה (כפי שהצעתי בהתכתבות הקודמת שלנו) הוא מרקר מצוין גם מבחינה הלכתית ולא רק אינטואיטיבית מכיוון שברור שלא ניתן לקיים מצוות ללא תודעה. ההשלכה היא שניתן עקרונית מבחינה הלכתית לעבור מקביעת “מות גזע המוח” (זה הפרקטיקה המקובלת היום שנובעת מזה שהפוסקים בזמננו החליטו שניתן לקבוע מות גזע המוח כמוות של ממש לאור היעדר יכולת נשימה עצמונית במצבים הללו) לקביעת “מוות מוחי” כמוות של המיספרות שם “מרוכזת” התודעה. מה דעתך?

מיכי:
אני מסכים לגמרי. אלא שזה לא קריטריון לקביעת מצב של מוות אלא לערך ושווי החיים. זה בדיוק מה שכתבתי.

ולדימיר:
האם יצא לך לנסות לקדם את הגישה הזו מבחינה פרקטית בערוצים כלשהם בארץ?

מיכי:
לצערי לא. איני יודע כיצד לעשות זאת. אחד מחברי הנהלת ‘שערי צדק’ (שהוא כידוע בי”ח שמנוהל באופן דתי ונאמן להלכה) קרא את המאמר ודיבר איתי על כך בהתלהבות. אבל הוא אמר לי שאין סיכוי שיאמצו שם את הגישה והמדיניות שהצעתי, זאת למרות שאני מציע פתרון הלכתי לבעיה שמטרידה שם את כולם. מדיניותם ההלכתית היא להיצמד לפוסקים מוכרים ולדעות קונצנזואליות, גם משיקולים של גישה אישית של הנהלת בית החולים (שמורכבת מאנשים בעלי גישה דתית שמרנית), והן בגלל החשש מביקורת ציבורית של הציבור הדתי והחרדי ומהחרמות שונות.
אגב, להתרשמותי פרופ’ שטיינברג נוקט גם הוא בגישה כזאת (אני מתרשם שהוא בעיקר מסכם ומיישם דעות של פוסקים ידועים ומרחיב ממקורות ודעות נוספות מרחבי העולם. הוא ידען גדול, אבל לא נוקט עמדות עצמאיות משלו. זו דרכם של רוב ככל אנשי האתיקה הדתיים/רבניים שאני מכיר).

הפוסק האחרון הגיב לפני 3 חודשים

הקריטריוןי צריך להיות לפי האדם הממוצע ולא לפי המכשור הרפואי או הידע הרפואי.
חיים ומוות הם עניינו של הטבע ולא של תעשיות טכנולוגיות שמטרתן להרוויח כסף מבעיות ומצוקות.

וזה אומר שאם אדם נמצא במצב כזה שהאדם ההדיוט האידיוט הממוצע מהרחוב לא יכול לגרום לו לחזור לחיים אזי מי שכן מתערב להצילו אסור לו לעשות זאת תמורת שום תמורה.

השאר תגובה